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Lección 9.4 · El anciano frágil
En el anciano, la enfermedad grave se disfraza: una caída, una confusión o «no es el de siempre».
España es uno de los países más envejecidos del mundo y una gran parte de los avisos a los servicios de emergencia son de personas mayores. La fragilidad (pérdida de reserva fisiológica) hace que un problema menor desencadene una cascada de complicaciones.
1 de cada 3mayores de 65 años se cae al menos una vez al año
> 1 horaen el suelo: riesgo de rabdomiólisis, hipotermia, úlceras y neumonía
TAS < 110puede ser ya shock en el mayor de 65 años traumatizado
5 o másfármacos: polifarmacia, factor de riesgo de caídas e interacciones
Presentaciones atípicas
Infarto
Sin dolor torácico en muchos casos: disnea, debilidad, síncope, confusión o malestar epigástrico. ECG en todo anciano con síntomas inespecíficos.
Sepsis
Sin fiebre (o con hipotermia), sin leucocitosis: confusión, caída, rechazo del alimento. Foco urinario y respiratorio, los más frecuentes.
Abdomen agudo
Dolor escaso y sin defensa abdominal pese a perforación, isquemia mesentérica o colecistitis. Mortalidad alta.
Neumonía
Taquipnea y confusión antes que tos o fiebre.
Hipertiroidismo, hiponatremia, fármacos
Apatía, debilidad, caídas. Busca siempre una causa farmacológica.
Delirium (síndrome confusional agudo)
Es una urgencia médica, no «cosas de la edad»: indica una enfermedad subyacente (infección, deshidratación, retención urinaria, dolor, fármacos, hipoxia, hipoglucemia, ictus) y aumenta la mortalidad. Puede ser hiperactivo (agitación) o, con más frecuencia y más difícil de ver, hipoactivo (somnolencia, apatía).
| Escala 4AT (cribado rápido) | Puntuación |
|---|
| 1. Nivel de alerta: normal o alterado (somnoliento, agitado) | 0 o 4 |
| 2. AMT4: edad, fecha de nacimiento, lugar, año actual | 0 (ningún error) · 1 (un error) · 2 (dos o más) |
| 3. Atención: meses del año al revés | 0 (7 meses o más bien) · 1 (empieza pero menos de 7) · 2 (no puede) |
| 4. Cambio agudo o curso fluctuante | 0 o 4 |
| 4 o más: posible delirium. 1–3: posible deterioro cognitivo |
Pregunta siempre a la familia o al cuidador cuál es el estado basal del paciente: lo que es normal para él es la referencia, no lo normal para un adulto joven.
Polifarmacia: lo que mira el profesional de emergencias
Anticoagulantes y antiagregantes
TCE leve, caída: valoración hospitalaria (lección 7.3). Hemorragia digestiva.
Betabloqueantes, antiarrítmicos
Ocultan la taquicardia del shock; bradicardia, síncope.
Diuréticos, IECA, ARA-II
Deshidratación, hiponatremia, hiperpotasemia, insuficiencia renal en verano o con diarrea.
Psicofármacos
Benzodiacepinas, antipsicóticos, antidepresivos, opioides: caídas, delirium, sedación.
Antidiabéticos
Hipoglucemia (sulfonilureas, insulina), especialmente si come poco o tiene insuficiencia renal.
Lleva al hospital la lista de medicación o las cajas. Las herramientas STOPP/START y los criterios de Beers ayudan después a revisar los fármacos inadecuados.
El paciente que se ha caído
¿Por qué se cayó?Tropiezo, mareo, síncope, debilidad. Una caída puede ser el síntoma de una arritmia, una infección o un ictus
¿Qué se ha hecho?TCE, cadera, muñeca, columna, costillas. Analgesia
¿Cuánto tiempo en el suelo?Temperatura, CK y función renal (rabdomiólisis), úlceras por presión
Constantes y ECGGlucemia, temperatura, tensión tumbado y de pie si es seguro
¿Puede quedarse en casa?Solo si no hay lesión ni causa grave, camina como siempre y tiene apoyo
Fractura de cadera
- Dolor en la ingle o la cadera, incapacidad para caminar; miembro acortado y en rotación externa (en las fracturas desplazadas). Una fractura no desplazada puede permitir incluso dar algunos pasos.
- Analgesia precoz: el dolor no tratado desencadena delirium. Opioides titulados con prudencia; el bloqueo de la fascia ilíaca por personal formado es muy eficaz y reduce el uso de opioides.
- Inmovilización cómoda con almohadas o colchón de vacío; no tracciones.
- Vigila la hipotermia, la deshidratación y las zonas de presión (talones, sacro).
El anciano traumatizado
Es un paciente infratriado con frecuencia: un mecanismo aparentemente menor (caída desde su altura) produce lesiones graves (hemorragia intracraneal, fracturas costales, de pelvis y de columna). La taquicardia puede faltar, la «tensión normal» puede ser baja para un hipertenso, y las fracturas costales múltiples tienen una mortalidad alta por neumonía. Por eso los criterios de triaje de campo incluyen la edad de 65 años o más y una TAS menor de 110 (lección 7.1).
Maltrato a las personas mayores
Sospecha ante lesiones inexplicadas o en distintas fases de curación, desnutrición, deshidratación, falta de higiene, úlceras no atendidas, retraso en pedir ayuda, explicaciones contradictorias, un cuidador que no permite hablar a solas con el paciente o miedo del anciano hacia él. Documenta con objetividad, traslada si hay riesgo y comunícalo según el protocolo (trabajo social, juzgado).
Decisiones al final de la vida
- Pregunta si existe un documento de instrucciones previas (voluntades anticipadas) inscrito en el registro de la comunidad autónoma, o una planificación compartida de la atención en su historia clínica. Respetarlo es una obligación legal (Ley 41/2002 de autonomía del paciente).
- Valora la fragilidad con la escala clínica de fragilidad (Clinical Frailty Scale, de 1 «muy en forma» a 9 «enfermo terminal»): ayuda a ajustar la intensidad del tratamiento junto al paciente, la familia y el médico.
- La adecuación del esfuerzo terapéutico no es abandono: el control de síntomas (dolor, disnea, angustia) y el acompañamiento son tratamientos activos. Estos aspectos se desarrollan en el módulo 10.
Caso clínico
Mujer de 86 años que vive sola. Su vecino la encuentra en el suelo de la cocina; no sabe cuánto tiempo lleva. Está confusa (su hija dice que normalmente está «perfectamente orientada»). Temperatura 35,1 °C, FC 96, TA 104/60, SpO2 93 %, FR 24. Pierna derecha acortada y en rotación externa. Toma acenocumarol, furosemida y lorazepam.
- ¿Qué problemas debes buscar?
- ¿Qué haces?
Ver solución
1) Fractura de cadera derecha; delirium (cambio agudo respecto a su estado basal) con posibles causas: infección (taquipnea, SpO2 baja: neumonía), hipotermia, deshidratación, dolor, lorazepam; posible TCE en una paciente anticoagulada; rabdomiólisis por tiempo prolongado en el suelo; causa de la caída (síncope, arritmia, infección). Su TA de 104 puede ser baja para ella. 2) ABCDE, oxígeno, glucemia, ECG, recalentamiento pasivo y activo, vía venosa y fluidos, analgesia titulada, inmovilización en colchón de vacío protegiendo talones y sacro, lista de medicación y traslado al hospital para TAC craneal, analítica (CK, función renal, INR) y tratamiento de la fractura.
Puntos clave
- En el anciano, la confusión y la caída son síntomas de enfermedad, no de la edad.
- ECG y glucemia ante síntomas inespecíficos.
- Delirium: escala 4AT y comparación con su estado basal.
- Revisa siempre los fármacos: anticoagulantes, betabloqueantes, psicofármacos.
- Pregunta por las instrucciones previas y valora la fragilidad.
Test de evaluación del módulo 9 (25 preguntas)
Para aprobar el módulo hacen falta 18 aciertos (70 %).
- Los tres lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica son:
- A) Pulso, tensión y temperatura
- B) Glasgow, pupilas y glucemia
- C) Peso, talla y edad
- D) Apariencia, trabajo respiratorio y circulación cutánea
Respuesta
D) Apariencia, trabajo respiratorio y circulación cutánea. Sin instrumentos, en 30 segundos.
- TEP con apariencia y respiración alteradas y circulación normal:
- A) Estable
- B) Shock compensado
- C) Fallo respiratorio
- D) Disfunción del SNC
Respuesta
C) Fallo respiratorio. Necesita soporte respiratorio inmediato.
- TEP con solo la circulación cutánea alterada:
- A) Fallo cardiorrespiratorio
- B) Shock compensado
- C) Dificultad respiratoria
- D) Estable
Respuesta
B) Shock compensado. La hipotensión aún no ha aparecido.
- En el niño grave, la hipotensión y la bradicardia son:
- A) Signos tardíos, cercanos a la parada
- B) Signos precoces
- C) Normales en el lactante
- D) Signos de buen pronóstico
Respuesta
A) Signos tardíos, cercanos a la parada. El niño compensa hasta el final.
- Peso estimado de un niño de 4 años con la fórmula (2 × edad) + 8:
- A) 8 kg
- B) 24 kg
- C) 30 kg
- D) 16 kg
Respuesta
D) 16 kg. Mejor la cinta de Broselow.
- Dosis de adrenalina en la parada pediátrica:
- A) 1 mg siempre
- B) 0,5 mg IM
- C) 10 µg/kg IV o IO
- D) 100 µg/kg
Respuesta
C) 10 µg/kg IV o IO. Máximo 1 mg.
- Niño grave sin vía venosa tras 60 segundos de intentos:
- A) Esperar al hospital
- B) Vía intraósea
- C) Vía intramuscular para todo
- D) Vía subcutánea
Respuesta
B) Vía intraósea. Tibia proximal, fémur distal o húmero.
- Tos perruna y estridor en un niño de 2 años. Fármaco para todos:
- A) Dexametasona oral
- B) Antibiótico
- C) Salbutamol
- D) Antihistamínico
Respuesta
A) Dexametasona oral. Adrenalina nebulizada si hay estridor en reposo.
- En la parada pediátrica, tras las ventilaciones iniciales, la relación es:
- A) 30:2 siempre
- B) 3:1
- C) 5:1
- D) 15 compresiones : 2 ventilaciones
Respuesta
D) 15 compresiones : 2 ventilaciones. Precedidas de 5 ventilaciones de rescate.
- Lactante de 6 semanas con 38,3 °C y buen aspecto:
- A) Paracetamol y control en 48 h
- B) Baño de agua fría
- C) Necesita valoración médica hospitalaria
- D) Ibuprofeno y alta
Respuesta
C) Necesita valoración médica hospitalaria. El menor de 3 meses es de alto riesgo.
- Fiebre con petequias que no desaparecen al presionar:
- A) Picaduras sin importancia
- B) Sospecha de sepsis meningocócica
- C) Exantema vírico benigno
- D) Alergia al antitérmico
Respuesta
B) Sospecha de sepsis meningocócica. Antibiótico precoz y traslado.
- Convulsión febril simple:
- A) Generalizada, menos de 15 minutos y sin repetir en 24 horas
- B) Focal y de más de 15 minutos
- C) Con fiebre y rigidez de nuca
- D) En niños de 10 años
Respuesta
A) Generalizada, menos de 15 minutos y sin repetir en 24 horas. Excelente pronóstico.
- Dosis de midazolam bucal en la convulsión pediátrica:
- A) 3 mg/kg
- B) 0,03 mg/kg
- C) 1 mg/kg
- D) 0,3 mg/kg (máximo 10 mg)
Respuesta
D) 0,3 mg/kg (máximo 10 mg). Intranasal 0,2 mg/kg.
- Los antitérmicos en la convulsión febril:
- A) Previenen todas las convulsiones
- B) Están contraindicados
- C) No previenen nuevas convulsiones
- D) Sustituyen a la benzodiacepina
Respuesta
C) No previenen nuevas convulsiones. Su objetivo es el bienestar.
- Gestante a término con ganas incontrolables de empujar y coronación:
- A) Traslado urgente sentada
- B) Parto inminente: asistir en el lugar
- C) Pedirle que no empuje y trasladar
- D) Tirar de la cabeza para acelerar
Respuesta
B) Parto inminente: asistir en el lugar. No hay tiempo para llegar.
- Cordón alrededor del cuello, apretado, al salir la cabeza:
- A) Dejar salir el cuerpo junto a la cabeza (maniobra en voltereta)
- B) Tirar con fuerza del bebé
- C) Empujar la cabeza hacia dentro
- D) Esperar 10 minutos
Respuesta
A) Dejar salir el cuerpo junto a la cabeza (maniobra en voltereta). Si está flojo, pásalo por encima de la cabeza.
- Recién nacido que no respira tras secarlo y abrir la vía aérea:
- A) Compresiones torácicas inmediatas
- B) Adrenalina IM
- C) Aspiración profunda de rutina
- D) 5 insuflaciones de 2–3 segundos
Respuesta
D) 5 insuflaciones de 2–3 segundos. La mayoría solo necesita ventilación.
- Compresiones en el recién nacido si, tras 30 segundos de ventilación eficaz, la FC es:
- A) Menor de 100 lpm
- B) Menor de 160 lpm
- C) Menor de 60 lpm
- D) Mayor de 100 lpm
Respuesta
C) Menor de 60 lpm. Relación 3:1.
- Distocia de hombros. Maniobra inicial:
- A) Presión en el fondo uterino
- B) McRoberts y presión suprapúbica
- C) Tracción fuerte de la cabeza
- D) Cesárea en la ambulancia
Respuesta
B) McRoberts y presión suprapúbica. Pide ayuda y anota la hora.
- Prolapso de cordón:
- A) Elevar la presentación con la mano y trasladar para cesárea urgente
- B) Reintroducir el cordón
- C) Tirar del cordón
- D) Esperar el parto en casa
Respuesta
A) Elevar la presentación con la mano y trasladar para cesárea urgente. Genupectoral o Trendelenburg.
- Causa más frecuente de hemorragia posparto:
- A) Desgarro
- B) Coagulopatía
- C) Restos placentarios
- D) Atonía uterina
Respuesta
D) Atonía uterina. Las 4 T: tono, trauma, tejido, trombina.
- Primera medida ante una atonía uterina:
- A) Tirar del cordón
- B) Taponamiento con gasas en la vagina
- C) Masaje uterino firme del fondo
- D) Esperar
Respuesta
C) Masaje uterino firme del fondo. Y oxitocina.
- Tratamiento de elección de la eclampsia:
- A) Diazepam como primera opción
- B) Sulfato de magnesio 4 g IV
- C) Furosemida
- D) Paracetamol
Respuesta
B) Sulfato de magnesio 4 g IV. Antídoto: gluconato cálcico.
- Anciana con confusión aguda, fluctuante y somnolienta:
- A) Delirium hipoactivo, que obliga a buscar una causa
- B) Demencia, sin más
- C) Normal para la edad
- D) Simulación
Respuesta
A) Delirium hipoactivo, que obliga a buscar una causa. Infección, fármacos, deshidratación, dolor.
- Anciano con caída y pierna acortada en rotación externa:
- A) Esguince
- B) Hacerle caminar para comprobar
- C) Tracción fuerte de la pierna
- D) Sospecha de fractura de cadera; analgesia precoz
Respuesta
D) Sospecha de fractura de cadera; analgesia precoz. El dolor no tratado favorece el delirium.
