← Volver al curso
Medicina de Urgencia · Módulo 10 de 12 · 18 horas

Psiquiatría, ética y comunicación

Agitación, conducta suicida, contención, negativa al traslado, ISOBAR, apoyo a familias.

Lecciones del módulo

  1. Paciente agitado y contención
  2. Conducta suicida: valoración y derivación
  3. Aspectos ético-legales
  4. Comunicación y transferencia ISOBAR
LECCIÓN 10.1

Paciente agitado y contención

Desescalada verbal, contención mecánica y farmacológica.

Contenido

Lección 10.1 · El paciente agitado

Primero descarta lo orgánico; después, la palabra; y solo al final, la contención.

La agitación es un síndrome, no un diagnóstico. Detrás puede haber una hipoglucemia, una hipoxia, un traumatismo craneal, una intoxicación, una sepsis o un trastorno psiquiátrico. Manejarla bien protege al paciente y al equipo.

Causas: lo orgánico primero

Orgánica (sospecha si...)
  • Primer episodio, más de 40 años o sin antecedentes psiquiátricos
  • Alteración del nivel de conciencia, desorientación, curso fluctuante
  • Alucinaciones visuales
  • Constantes alteradas, fiebre, focalidad neurológica
  • Causas: hipoglucemia, hipoxia, TCE, ictus, sepsis, encefalitis, retención urinaria y dolor en el anciano
Tóxica
  • Intoxicación por alcohol, cocaína, anfetaminas, catinonas, cannabis
  • Abstinencia de alcohol o benzodiacepinas (delirium tremens)
  • Fármacos anticolinérgicos, corticoides
Psiquiátrica
  • Psicosis (esquizofrenia, brote psicótico)
  • Manía
  • Crisis de ansiedad grave, trastornos de personalidad
  • Suele haber conciencia clara y alucinaciones auditivas

En todo paciente agitado, en cuanto sea posible: glucemia capilar, SpO2, temperatura, constantes y búsqueda de signos de traumatismo o de consumo.

Seguridad del equipo

  • Pide apoyo de las fuerzas de seguridad antes de entrar si hay armas, violencia previa o amenazas.
  • Mantén una distancia de seguridad (más de un brazo), no des la espalda, deja libre tu salida y la del paciente.
  • Retira objetos peligrosos (tijeras, fonendoscopio al cuello, bolígrafos).
  • Nunca te enfrentes solo a un paciente violento. Si la situación se descontrola, retírate.

Las agresiones a sanitarios del sistema público en el ejercicio de sus funciones pueden constituir un delito de atentado (artículo 550 del Código Penal). Comunica y denuncia siempre según el protocolo de tu servicio.

Desescalada verbal

PreséntateNombre y función, tono tranquilo y bajo, una sola persona habla
EscuchaDeja que exprese su enfado; identifica qué quiere o qué teme
Valida«Entiendo que esto le resulte muy difícil»; no discutas sus ideas delirantes
Ofrece opcionesPequeñas elecciones reales (sentarse, agua, una llamada), sin promesas falsas
Pon límites clarosSin amenazas: explica lo que va a ocurrir si no es posible otra salida
Ayuda
  • Postura abierta, manos visibles
  • Frases cortas y sencillas
  • Llamarle por su nombre
  • Reducir estímulos (luces, sirenas, curiosos)
  • Ofrecer medicación oral voluntaria
Empeora
  • Gritar, ordenar, ironizar
  • Mirada fija desafiante, brazos cruzados
  • Rodear al paciente con mucha gente sin plan
  • Engañarle («solo vamos a dar una vuelta»)
  • Tocarle por sorpresa

Contención farmacológica

Si la palabra no basta, se ofrece primero medicación oral o inhalada voluntaria. Si no la acepta y hay riesgo, vía intramuscular o intravenosa, según la causa:

SituaciónOpciones habituales en el adulto (según protocolo)
Colabora parcialmenteLorazepam 1–2 mg oral o sublingual; loxapina inhalada 9,1 mg (agitación psiquiátrica leve-moderada, sin asma ni EPOC); antipsicótico oral (olanzapina, risperidona)
Agitación por intoxicación por estimulantes o abstinencia alcohólicaBenzodiacepinas: midazolam 5 mg IM (2,5 mg en ancianos), repetible; o IV titulado
Agitación psicótica graveHaloperidol 5 mg IM con midazolam 5 mg IM; u olanzapina 10 mg IM (no combinar con benzodiacepina parenteral en la hora siguiente)
Agitación extrema con riesgo vital para el paciente o el equipoKetamina IM en dosis de sedación (por ejemplo, 4 mg/kg) solo en servicios con protocolo y capacidad de manejar la vía aérea
Anciano con deliriumTratar la causa; si es imprescindible, haloperidol en dosis bajas (0,5–1 mg). Evitar las benzodiacepinas (empeoran el delirium) salvo abstinencia alcohólica
Después de sedar: vigilancia Todo paciente sedado necesita monitorización continua (SpO2, capnografía si es posible, ECG, tensión) y alguien a su lado. Riesgos: depresión respiratoria, aspiración, hipotensión, arritmias (QT largo con haloperidol) y distonía aguda (biperideno).

Contención mecánica

Es una medida excepcional, de último recurso y por el menor tiempo posible, solo cuando hay riesgo inminente para el paciente o para otros y han fracasado las alternativas. La Fiscalía General del Estado (Instrucción 1/2022) recuerda que afecta a derechos fundamentales y exige indicación, proporcionalidad, registro y supervisión.

IndicaciónDel médico (o del responsable según protocolo) con motivo documentado
EquipoIdealmente 5 personas: una para la cabeza y una por extremidad; un líder que dirige
TécnicaDecúbito supino o lateral, cabeza ligeramente elevada; sistema homologado; nunca boca abajo
VigilanciaConstantes, respiración, perfusión distal, hidratación, dolor; revisar con frecuencia
RegistroMotivo, hora de inicio y fin, controles, quién la indica
Muerte durante la contención La posición en decúbito prono, el peso sobre el tórax o la espalda, y la agitación extrema con hipertermia y acidosis (por ejemplo, tras consumo de cocaína) se asocian a parada cardiaca súbita. Nunca comprimas el tórax ni el cuello; libera la contención y monitoriza a cualquier paciente que se queda de repente quieto y callado.

Traslado involuntario

Si el paciente tiene un trastorno psíquico que le impide decidir y precisa tratamiento urgente, se puede trasladar e ingresar en contra de su voluntad (artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil): el centro debe comunicarlo al juez en un plazo de 24 horas, y el juez lo ratifica o no en 72 horas. En la calle se coordina con el médico coordinador y, si es necesario, con las fuerzas de seguridad.

Caso clínico

Varón de 45 años, sin antecedentes psiquiátricos, que según su mujer «está raro desde esta tarde»: habla incoherente, ve «bichos en la pared», se arranca la ropa y no reconoce a su familia. Diabético en tratamiento con insulina. Sudoroso.

  1. ¿Qué causa debes descartar primero?
  2. ¿Qué haces?
Ver solución

1) Hipoglucemia: primer episodio, alucinaciones visuales, sudoración y tratamiento con insulina sugieren una causa orgánica. 2) Seguridad (reducir estímulos, apoyo si hace falta), desescalada verbal, glucemia capilar en cuanto sea posible; si está baja, glucosa IV o glucagón IM. Si la glucemia es normal, buscar otras causas (infección, TCE, tóxicos, abstinencia). Evitar sedar antes de medir la glucemia.

Puntos clave
  • Agitación = síndrome: glucemia, SpO2, temperatura y constantes.
  • Seguridad del equipo antes que nada.
  • Desescalada verbal siempre; medicación oral si la acepta.
  • Benzodiacepinas en tóxicos y abstinencia; antipsicótico ± benzodiacepina en psicosis.
  • Contención mecánica: último recurso, supino, vigilada, registrada. Nunca prono.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Escalada de agitación y desescalada verbal: fases, indicadores y actuación · YouTube

Técnicas de desescalado verbal · Juana Muñoz, MIR de Psiquiatría · YouTube

Protocolo de contención mecánica · Hospital Universitario de Getafe · YouTube

⇧ Ir al principio
LECCIÓN 10.2

Conducta suicida: valoración y derivación

Detección del riesgo y traslado seguro.

Contenido

Lección 10.2 · Conducta suicida

Preguntar por el suicidio no lo provoca: abre la puerta a la ayuda.

El suicidio es la primera causa de muerte externa en España y una de las primeras en los jóvenes. Muchas personas que mueren por suicidio contactaron con un servicio sanitario en las semanas previas. El profesional de emergencias puede ser la primera persona que pregunte.

024Línea de atención a la conducta suicida del Ministerio de Sanidad: gratuita, confidencial, 24 horas
112ante riesgo vital inminente
Nunca solono dejes sin vigilancia a un paciente con riesgo, ni un momento

Conceptos

TérminoSignificado
Ideación suicidaPensamientos de quitarse la vida, desde el deseo de no despertar hasta un plan concreto
PlanHa pensado cómo, cuándo y dónde. Aumenta mucho el riesgo
Intento de suicidioConducta autolesiva con intención de morir, con o sin lesiones
Autolesión sin intención suicidaSe hace daño para aliviar el malestar, sin querer morir. Sigue siendo un factor de riesgo de suicidio

Factores de riesgo y señales de alarma

Factores de riesgo
  • Intento previo (el factor más importante)
  • Trastorno mental: depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos de la conducta alimentaria
  • Consumo de alcohol y drogas
  • Enfermedad física crónica, dolor, discapacidad
  • Aislamiento, pérdidas recientes, problemas económicos o legales
  • Antecedentes familiares de suicidio, haber sufrido violencia o abuso
  • Acceso a medios letales
Señales de alarma
  • Hablar de morir, de ser una carga o de no tener salida
  • Despedirse, regalar objetos, hacer testamento
  • Buscar medios o información
  • Aislarse, empeorar el consumo
  • Calma repentina tras una etapa de gran angustia
Factores de protección
  • Apoyo familiar y social
  • Hijos o personas a su cargo, mascotas
  • Vínculo con su equipo de salud mental
  • Creencias y proyectos de futuro
  • Capacidad para pedir ayuda

Cómo preguntar

Busca un lugar tranquilo, siéntate a su altura, muestra interés y respeto. Pregunta de forma directa y sin juicios, de lo general a lo concreto:

Malestar«¿Cómo se ha sentido estas semanas?»
Desesperanza«¿Ha sentido que no merece la pena seguir?»
Ideación«¿Ha pensado en quitarse la vida?»
Plan«¿Ha pensado cómo o cuándo lo haría?»
Medios y protección«¿Tiene acceso a ello? ¿Qué le ha ayudado a seguir?»

Herramientas como la escala Columbia (C-SSRS) ayudan a ordenar la entrevista, pero ninguna escala predice de forma fiable quién intentará suicidarse: el juicio clínico y la intervención importan más que la puntuación.

Actuación

Haz
  • Valora y trata primero las lesiones o la intoxicación (ABCDE)
  • Escucha con calma, toma en serio lo que dice
  • Mantén la vigilancia continua, también en el traslado y en el hospital
  • Retira o pide que se retiren los medios peligrosos del entorno
  • Traslada para valoración por psiquiatría a todo paciente tras un intento o con ideación activa
  • Implica a la familia o allegados si el paciente lo acepta
  • Informa del 024 y del 112 al paciente y a la familia
Evita
  • Minimizar («todos pasamos malas rachas»), juzgar o sermonear
  • Prometer confidencialidad absoluta: el riesgo vital la limita
  • Discutir sobre si «lo dice en serio» o calificarlo de «llamada de atención»
  • Dejarle solo para buscar material o hacer una llamada
  • Comentarios del equipo delante del paciente

Si el paciente con riesgo grave se niega al traslado y su capacidad de decidir está afectada por el trastorno mental, se aplica el traslado involuntario (lección 10.1), en coordinación con el médico coordinador y, si hace falta, con las fuerzas de seguridad.

Tras un intento: lo orgánico también cuenta En una ingesta medicamentosa voluntaria, el paciente puede estar bien al principio y empeorar después (paracetamol, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, liberación prolongada). Traslada siempre, lleva los envases y contacta con Toxicología (lección 8.4).

Cuidar a los que quedan y a los que atienden

  • Las familias tras un suicidio (supervivientes) tienen un duelo complicado y más riesgo de suicidio: ofréceles apoyo y recursos.
  • La exposición repetida a estas situaciones afecta a los profesionales. Habla con tu equipo, usa los recursos de apoyo psicológico de tu servicio y pide ayuda si la necesitas.
Caso clínico

Mujer de 52 años, recién divorciada, a la que su hermana encuentra en casa somnolienta, con varios blísteres de su medicación vacíos. Consciente, Glasgow 14, constantes normales. Dice que «solo quería dormir» y que no quiere ir al hospital.

  1. ¿Cómo valoras el riesgo?
  2. ¿Qué haces?
Ver solución

1) Intento de suicidio probable con factores de riesgo (pérdida reciente). Pregunta directamente por la intención, el plan, intentos previos y apoyos. 2) ABCDE, glucemia, ECG, recoger los envases, contactar con Toxicología; vigilancia continua; explicar con calma la necesidad de valoración médica y psiquiátrica. Si mantiene la negativa y su capacidad de decidir está afectada (intoxicación, trastorno mental), traslado involuntario en coordinación con el médico coordinador. Informar a la hermana del 024 y del 112.

Puntos clave
  • Pregunta directamente: no aumenta el riesgo.
  • El intento previo es el factor de riesgo más importante.
  • Vigilancia continua y retirada de medios.
  • Traslado para valoración psiquiátrica; involuntario si hace falta.
  • Línea 024 y 112 para el paciente y la familia.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Evaluación del riesgo suicida y uso de escalas · YouTube

Plan de seguridad para pacientes con ideación suicida · Juan Pedro Gálvez, EIR de Salud Mental · YouTube

⇧ Ir al principio
LECCIÓN 10.3

Aspectos ético-legales

Consentimiento, negativa al traslado y documentación.

Contenido

Lección 10.3 · Aspectos ético-legales

Lo que no está escrito, no se hizo. Y lo que se hizo sin consentimiento, necesita una razón.

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, es el marco legal de la relación asistencial en España. En emergencias se aplica en condiciones difíciles: tiempo escaso, pacientes inconscientes o intoxicados, familias angustiadas y testigos.

Los cuatro principios de la bioética

Autonomía

El paciente capaz decide sobre su salud, incluso si su decisión nos parece equivocada.

Beneficencia

Actuar en beneficio del paciente.

No maleficencia

No hacer daño: evitar pruebas, tratamientos o traslados inútiles o desproporcionados.

Justicia

Distribuir los recursos con equidad (por ejemplo, en el triaje de múltiples víctimas).

Consentimiento informado

  • Toda actuación necesita el consentimiento libre y voluntario del paciente, tras recibir la información adecuada. Por regla general es verbal; por escrito en intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos o con riesgos notorios.
  • Excepciones en las que se puede actuar sin consentimiento (artículo 9.2): riesgo para la salud pública, o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente cuando no es posible obtener su autorización (consultando, si las circunstancias lo permiten, a sus familiares).
  • Consentimiento por representación: cuando el paciente no es capaz de decidir (según el criterio del profesional), tiene la capacidad modificada judicialmente o es menor sin madurez suficiente. Decide su representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, siempre en beneficio del paciente.
  • Menores: a partir de los 16 años (o emancipados) consienten por sí mismos; pero en actuaciones de grave riesgo para su vida o su salud, según el criterio del facultativo, decide el representante legal oída la opinión del menor. Al menor de 12 años o más siempre se le debe escuchar.

La negativa al tratamiento o al traslado

Un paciente capaz puede rechazar la asistencia. Antes de aceptar la negativa, comprueba que es una decisión válida:

¿Es capaz?Comprende la información, la retiene, la valora y comunica una decisión. Sin intoxicación, hipoglucemia, TCE ni delirium
InformaDiagnóstico de sospecha, riesgos concretos de no ser trasladado (incluida la muerte) y alternativas
NegociaFamilia, médico coordinador por teléfono, ofrecer otra opción (su médico, acudir por sus medios)
DocumentaFirma de la negativa (o constancia de que se niega a firmar), testigos, hora, constantes
Deja la puerta abiertaPuede volver a llamar al 112 en cualquier momento; consejos de alarma
Cuidado con la «negativa» del paciente que no es capaz Un paciente con hipoglucemia, intoxicado, con un TCE, con delirium o con un trastorno mental que afecta su juicio no está en condiciones de rechazar el tratamiento. En esos casos prima el deber de asistencia (excepción por riesgo inmediato grave) y, si hace falta, el traslado involuntario. Ante la duda, consulta con el médico coordinador y documenta.

Instrucciones previas (voluntades anticipadas)

  • Documento en el que una persona mayor de edad y capaz expresa sus deseos sobre los cuidados y tratamientos que quiere o no quiere recibir si no puede expresarlos (artículo 11 de la Ley 41/2002). Se inscribe en el registro autonómico, conectado con el Registro Nacional de Instrucciones Previas.
  • Pregunta por él y, si existe, respétalo. No se aplican las instrucciones contrarias a la ley o a la buena práctica clínica, ni las que no correspondan al supuesto previsto.
  • Si hay dudas razonables sobre su validez o no está disponible en una situación de emergencia vital, se inicia el tratamiento y se reevalúa en cuanto se tenga la información.
Recomendaciones SEMICYUC («No hacer»)
  • No iniciar ni mantener medidas de soporte vital sin tener en cuenta los valores, preferencias y voluntades anticipadas del paciente.
  • No olvidar la intimidad y la confidencialidad del paciente en la atención al paciente crítico.

Fuente: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), recomendaciones «No hacer» de su grupo de trabajo de bioética.

Intimidad y confidencialidad

Obligaciones
  • Secreto profesional sobre todo lo que conozcas en la asistencia
  • Proteger al paciente de miradas: cubrirle, mampara, interior de la ambulancia
  • Hablar de su estado solo con quien tenga derecho a saberlo
  • Tratamiento de los datos conforme al RGPD y la Ley Orgánica 3/2018
Prohibido
  • Hacer fotos o vídeos del paciente o de la escena con el móvil personal
  • Publicar cualquier dato o imagen en redes sociales, aunque sea anónima
  • Comentar el caso en lugares públicos
  • Dar información a medios de comunicación sin autorización

El secreto tiene límites legales: la obligación de comunicar lesiones posiblemente delictivas (parte de lesiones al juzgado), la sospecha de violencia de género, de maltrato a menores o a mayores, y las enfermedades de declaración obligatoria.

La documentación clínica

El informe de asistencia forma parte de la historia clínica y es un documento médico-legal. Debe ser:

  • Completo: hora de llamada, llegada y salida, situación encontrada, valoración, constantes repetidas, tratamientos con dosis y hora, respuesta, destino y a quién se transfiere.
  • Objetivo: describe lo que ves y lo que te dicen («refiere», «manifiesta»), sin juicios ni etiquetas.
  • Legible, sin tachaduras, con identificación del profesional. Las correcciones se señalan, no se borran.
  • Una copia para el hospital receptor: la información que no llega se pierde.

Situaciones especiales

SituaciónQué hacer
Muerte en domicilio o vía públicaSi es una muerte natural esperada, el médico puede certificar. Si hay signos de violencia, causa desconocida o sospecha de criminalidad: no se mueve el cadáver, se preserva la escena, se avisa a las fuerzas de seguridad y al juzgado
Violencia de géneroAtender, proteger, informar de recursos (016), parte de lesiones; no dejar a la víctima sola con el agresor
DetenidosTienen derecho a la asistencia y a la intimidad clínica; la custodia policial no anula la confidencialidad
Testigos de Jehová y rechazo de sangreUn adulto capaz puede rechazarla (incluso con riesgo vital); en menores con riesgo grave, prevalece su vida (comunicación al juez si hay conflicto)
Caso clínico

Varón de 68 años con dolor torácico opresivo de 40 minutos. En el ECG, elevación del ST en cara inferior. Está consciente, orientado y tranquilo. Dice que no quiere ir al hospital porque mañana tiene la boda de su hija.

  1. ¿Puede rechazar el traslado?
  2. ¿Qué haces?
Ver solución

1) Si es capaz (comprende, retiene, valora y comunica), sí puede rechazarlo. 2) Comprueba la capacidad, explica con claridad que tiene un infarto, que el tratamiento urgente salva vidas y que sin él puede morir o quedar con graves secuelas; implica a la familia y al médico coordinador; busca alternativas. Si mantiene la negativa: trata lo que acepte (aspirina, analgesia), documenta la información dada, la firma o la negativa a firmar, testigos y hora, deja consejos de alarma y la posibilidad de llamar de nuevo al 112.

Puntos clave
  • Consentimiento: verbal por norma; sin él solo ante riesgo inmediato grave o salud pública.
  • Negativa válida = paciente capaz e informado. Documenta todo.
  • Respeta las instrucciones previas; ante la duda en emergencia vital, trata y reevalúa.
  • Secreto profesional y nada de fotos ni redes sociales.
  • El informe de asistencia es un documento médico-legal.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Vídeo en preparación.
⇧ Ir al principio
LECCIÓN 10.4

Comunicación y transferencia ISOBAR

Transferir al paciente sin perder información.

Contenido

Lección 10.4 · Comunicación y transferencia

Un buen tratamiento mal transmitido es un tratamiento perdido.

Los fallos de comunicación están detrás de una gran parte de los eventos adversos. La transferencia del paciente al hospital es uno de los momentos de mayor riesgo: en pocos segundos hay que transmitir lo esencial a un equipo que no estuvo en la escena.

ISOBAR: la estructura de la transferencia

IIdentificación: quién eres tú y quién es el paciente (nombre, edad)
SSituación: motivo de la asistencia y estado actual, en una frase
OObservaciones: constantes, exploración, ECG, glucemia, evolución
BBackground (antecedentes): enfermedades, medicación, alergias, instrucciones previas
AAcordar el plan: qué se ha hecho, qué queda pendiente, qué riesgos hay
RRead-back (confirmación): el receptor repite lo esencial y pregunta dudas
Ejemplo de transferencia ISOBAR

I: «Soy Marta, enfermera de la SVA 3. Este es Antonio García, 72 años.»
S: «Código Ictus: hemiparesia derecha y afasia desde las 10:15, última vez visto bien.»
O: «Glasgow 13, RACE 7, TA 172/94, FC 88 en fibrilación auricular, glucemia 132, SpO2 96 %.»
B: «Hipertenso y en fibrilación auricular, toma apixabán, última dosis a las 9:00. Sin alergias.»
A: «Vía en el brazo izquierdo, sin fármacos. Pendiente de TAC y de valorar trombectomía. La hija viene en camino con la medicación.»
R: «¿Me confirmas la hora de inicio y la última dosis de apixabán?»

Transferencia del paciente traumatizado: MIST

M · Mecanismo

Qué ocurrió: tipo de impacto, velocidad, altura, arma.

I · Lesiones

Las encontradas o sospechadas, de la cabeza a los pies.

S · Signos

Constantes iniciales y su evolución, Glasgow.

T · Tratamiento

Torniquete (hora), cinturón pélvico, fármacos, fluidos, vía aérea.

En la sala de trauma, la transferencia se hace con el equipo en silencio durante unos segundos («hands off»), antes de pasar al paciente a la camilla, para que todos escuchen a la vez.

El preaviso al hospital

  • Por radio o teléfono, a través del centro coordinador, en cuanto se decida el destino: tiempo estimado de llegada, edad y sexo, código activado (infarto, ictus, sepsis, trauma), situación y necesidades (quirófano, hemoderivados, hemodinámica, UCI).
  • Breve y estructurado: el hospital necesita saber qué preparar.

Comunicación dentro del equipo

Comunicación en circuito cerrado

Orden clara dirigida a una persona por su nombre → la persona repite → avisa al terminar. «Luis, adrenalina 1 mg IV.» «Adrenalina 1 mg IV.» «Adrenalina puesta.»

Liderazgo

Un líder que no hace técnicas, piensa en voz alta, reparte tareas y resume la situación cada pocos minutos.

Voz para todos

Cualquier miembro debe poder decir «¡Para, hay un problema!» sin miedo. El error compartido a tiempo se corrige.

Debriefing

Tras un caso difícil, unos minutos para revisar qué fue bien, qué mejorar y cómo está cada uno.

Comunicar malas noticias

Comunicar un fallecimiento o una situación muy grave es una competencia que se aprende. El protocolo SPIKES (de Buckman) ordena la conversación:

Setting (entorno)Lugar tranquilo, sentados, sin interrupciones; preséntate
Percepción«¿Qué sabe de lo que ha pasado?»
InvitaciónAverigua cuánto quiere saber
Knowledge (información)Aviso previo («Lamento tener que darle malas noticias») y mensaje claro: «ha fallecido», sin eufemismos
EmocionesSilencio, escucha, acompaña la reacción
Strategy (plan)Qué va a pasar ahora: trámites, a quién avisar, apoyo
Ayuda
  • Llamar al fallecido por su nombre
  • Decir que se hizo todo lo posible, si es verdad
  • Permitir ver y despedirse del cuerpo cuando sea posible
  • Ofrecer avisar a alguien de su confianza
Evita
  • Eufemismos («se nos ha ido», «ya descansa»)
  • Tecnicismos
  • Frases hechas («sé cómo se siente», «es ley de vida»)
  • Prisa visible o mirar el reloj

La presencia de la familia durante la reanimación, si lo desea y hay un profesional que la acompañe, no empeora la calidad de la RCP y puede ayudar al duelo.

El cuidado del profesional

El estrés acumulado, la exposición a sucesos traumáticos y los errores (el profesional como «segunda víctima») tienen consecuencias: insomnio, irritabilidad, desgaste profesional (burnout), consumo de sustancias. Reconocerlo en uno mismo y en los compañeros, hablar, descansar y pedir ayuda profesional no es una debilidad: forma parte de la seguridad del paciente.

Caso clínico

Llegáis al hospital con un motorista politraumatizado. Al entrar en la sala, cinco personas empiezan a pasar al paciente a la camilla, a quitarle la ropa y a hacerte preguntas a la vez.

  1. ¿Cómo organizas la transferencia?
Ver solución

Pide unos segundos de atención («¿Quién lidera? Transferencia en 30 segundos») con el paciente aún en la camilla de la ambulancia, salvo que necesite una intervención inmediata. Transmite con estructura MIST: mecanismo, lesiones, signos con su evolución y tratamientos con sus horas (torniquete, ácido tranexámico, cinturón pélvico). Entrega el informe escrito, confirma que el líder ha recibido la información y responde a las preguntas. Después, transferencia física coordinada.

Puntos clave
  • ISOBAR para la transferencia general; MIST para el trauma.
  • Preaviso breve: qué tiene que preparar el hospital.
  • Circuito cerrado: orden, repetición, confirmación.
  • Malas noticias: SPIKES, palabras claras, sin eufemismos.
  • Cuida al equipo: debriefing y apoyo.

Test de evaluación del módulo 10 (25 preguntas)

Para aprobar el módulo hacen falta 18 aciertos (70 %).

  1. Paciente agitado de 50 años, primer episodio, con alucinaciones visuales. Lo primero:
    • A) Descartar causa orgánica (glucemia, SpO2, temperatura)
    • B) Haloperidol IM inmediato
    • C) Contención mecánica
    • D) Traslado a psiquiatría sin más
    RespuestaA) Descartar causa orgánica (glucemia, SpO2, temperatura). Lo orgánico primero.
  2. Durante la desescalada verbal se recomienda:
    • A) Gritar para imponer autoridad
    • B) Discutir sus ideas delirantes
    • C) Rodearle entre muchos sin plan
    • D) Tono tranquilo, frases cortas y ofrecer opciones reales
    RespuestaD) Tono tranquilo, frases cortas y ofrecer opciones reales. Postura abierta y manos visibles.
  3. Agitación por intoxicación de cocaína. Fármaco de elección:
    • A) Haloperidol a dosis altas solo
    • B) Betabloqueante
    • C) Benzodiacepina (midazolam)
    • D) Naloxona
    RespuestaC) Benzodiacepina (midazolam). También en la abstinencia alcohólica.
  4. Olanzapina IM y benzodiacepina parenteral:
    • A) Se combinan siempre
    • B) No deben combinarse en la hora siguiente
    • C) Son la misma cosa
    • D) Se dan juntas por vía IV
    RespuestaB) No deben combinarse en la hora siguiente. Riesgo de depresión cardiorrespiratoria.
  5. Posición durante la contención mecánica:
    • A) Decúbito supino o lateral, nunca prono
    • B) Decúbito prono con peso en la espalda
    • C) Sentado en el suelo
    • D) Indiferente
    RespuestaA) Decúbito supino o lateral, nunca prono. El prono se asocia a muerte súbita.
  6. El ingreso psiquiátrico involuntario urgente se comunica al juez en:
    • A) 7 días
    • B) 1 mes
    • C) No se comunica
    • D) 24 horas
    RespuestaD) 24 horas. Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
  7. Preguntar directamente a un paciente si piensa en suicidarse:
    • A) Aumenta el riesgo
    • B) Está prohibido
    • C) No aumenta el riesgo y facilita la ayuda
    • D) Solo lo puede hacer un psiquiatra
    RespuestaC) No aumenta el riesgo y facilita la ayuda. Pregunta sin juicios.
  8. Factor de riesgo de suicidio más importante:
    • A) Ser mujer
    • B) Intento previo
    • C) Vivir en una ciudad
    • D) Tener hijos
    RespuestaB) Intento previo. Junto al trastorno mental.
  9. Teléfono de la línea de atención a la conducta suicida en España:
    • A) 024
    • B) 016
    • C) 061
    • D) 091
    RespuestaA) 024. Gratuito, confidencial, 24 horas.
  10. Paciente con riesgo suicida durante el traslado:
    • A) Puede ir solo en la parte trasera
    • B) Se le deja en casa si lo pide
    • C) Solo hace falta vigilarle en el hospital
    • D) Vigilancia continua, sin dejarle solo
    RespuestaD) Vigilancia continua, sin dejarle solo. Retira también los medios peligrosos.
  11. Las escalas de riesgo suicida:
    • A) Predicen con exactitud quién lo intentará
    • B) Sustituyen al juicio clínico
    • C) Ayudan a ordenar la entrevista, pero no predicen de forma fiable
    • D) Están prohibidas
    RespuestaC) Ayudan a ordenar la entrevista, pero no predicen de forma fiable. Prima el juicio clínico.
  12. Por norma general, el consentimiento informado es:
    • A) Siempre por escrito
    • B) Verbal
    • C) Innecesario en urgencias
    • D) Solo del familiar
    RespuestaB) Verbal. Escrito en procedimientos invasivos o de riesgo.
  13. Se puede actuar sin consentimiento cuando:
    • A) Hay riesgo inmediato grave y no es posible obtener autorización
    • B) El paciente es mayor de 65 años
    • C) Lo pide la policía siempre
    • D) El médico tiene prisa
    RespuestaA) Hay riesgo inmediato grave y no es posible obtener autorización. Art. 9.2 de la Ley 41/2002.
  14. Un paciente capaz e informado rechaza el traslado:
    • A) Se le traslada a la fuerza siempre
    • B) Se le abandona sin informe
    • C) Se llama al juez obligatoriamente
    • D) Puede rechazarlo; se documenta y se deja abierta la posibilidad de llamar de nuevo
    RespuestaD) Puede rechazarlo; se documenta y se deja abierta la posibilidad de llamar de nuevo. Comprueba la capacidad e informa de los riesgos.
  15. Paciente hipoglucémico y confuso que se niega a ser tratado:
    • A) Se respeta la negativa
    • B) Se espera a que firme
    • C) No es capaz de decidir: prima el deber de asistencia
    • D) Se le deja solo
    RespuestaC) No es capaz de decidir: prima el deber de asistencia. La hipoglucemia anula la capacidad.
  16. Menor de 17 años con riesgo grave para su vida. Decide:
    • A) Solo el menor
    • B) El representante legal, oída la opinión del menor
    • C) El profesional sin informar a nadie
    • D) La policía
    RespuestaB) El representante legal, oída la opinión del menor. Reforma de la Ley 41/2002.
  17. Las instrucciones previas:
    • A) Deben respetarse salvo que sean contrarias a la ley o a la buena práctica
    • B) No tienen valor legal
    • C) Solo valen en el hospital
    • D) Las decide la familia
    RespuestaA) Deben respetarse salvo que sean contrarias a la ley o a la buena práctica. Registro autonómico y nacional.
  18. Hacer una foto del paciente con el móvil personal para redes sociales:
    • A) Está permitido si se tapa la cara
    • B) Está permitido si es formativo
    • C) Depende del servicio
    • D) Está prohibido, aunque sea anónima
    RespuestaD) Está prohibido, aunque sea anónima. Secreto profesional e intimidad.
  19. El informe de asistencia:
    • A) Es opcional
    • B) Se puede rehacer sin dejar rastro
    • C) Es un documento médico-legal de la historia clínica
    • D) Solo sirve para estadística
    RespuestaC) Es un documento médico-legal de la historia clínica. Completo, objetivo y legible.
  20. Muerte en la vía pública con signos de violencia:
    • A) Trasladar el cuerpo al hospital
    • B) No mover el cadáver, preservar la escena y avisar a las autoridades
    • C) Limpiar la escena
    • D) Certificar como muerte natural
    RespuestaB) No mover el cadáver, preservar la escena y avisar a las autoridades. Intervención judicial.
  21. En ISOBAR, la «R» significa:
    • A) Read-back: el receptor confirma lo esencial
    • B) Respiración
    • C) Reanimación
    • D) Riesgo
    RespuestaA) Read-back: el receptor confirma lo esencial. Cierra el circuito.
  22. La estructura MIST se usa en la transferencia de:
    • A) Recién nacidos sanos
    • B) Pacientes psiquiátricos
    • C) Consultas telefónicas
    • D) Pacientes traumatizados
    RespuestaD) Pacientes traumatizados. Mecanismo, lesiones, signos y tratamiento.
  23. Comunicación en circuito cerrado:
    • A) Órdenes generales al aire
    • B) Gritar más alto
    • C) Orden a una persona por su nombre, repetición y confirmación al terminar
    • D) Escribir todo en un papel
    RespuestaC) Orden a una persona por su nombre, repetición y confirmación al terminar. Reduce los errores.
  24. Al comunicar un fallecimiento a la familia:
    • A) Usar eufemismos
    • B) Usar palabras claras como «ha fallecido»
    • C) Hablar de pie en el pasillo con prisa
    • D) Dar tecnicismos
    RespuestaB) Usar palabras claras como «ha fallecido». Protocolo SPIKES.
  25. El profesional afectado tras un error grave se denomina:
    • A) Segunda víctima
    • B) Culpable
    • C) Testigo
    • D) Paciente secundario
    RespuestaA) Segunda víctima. Necesita apoyo.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Recomendaciones para el relevo entre sanitarios: técnica SBAR · YouTube

Comunicación entre profesionales (videoblog «Seguridad del paciente») · YouTube

⇧ Ir al principio
← Módulo 9 Todos los módulos Módulo 11 →