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El paciente quemado grave es, ante todo, un paciente traumatizado: puede tener lesiones asociadas (explosión, caída, accidente de tráfico), intoxicación por humo y una lesión de la vía aérea que se cierra en horas. La quemadura llamativa no debe distraer de la valoración <C>ABCDE.
Seguridad y detener el proceso de quemadura
- Seguridad de la escena: fuego, humo, electricidad (corta la corriente antes de tocar), productos químicos (equipo de protección).
- Retira ropa y joyas (anillos, relojes, pulseras) antes de que aparezca el edema. No arranques la ropa pegada a la piel.
- Enfría con agua corriente templada o fresca (15–25 °C) durante unos 20 minutos, idealmente en las primeras 3 horas. Nunca hielo ni agua helada.
- Enfría la quemadura, calienta al paciente: en quemaduras extensas (más del 10–20 % en el adulto, menos en el niño) limita el enfriamiento a la zona y vigila la temperatura, porque la hipotermia empeora el pronóstico.
- Cubre con film transparente de cocina (en tiras longitudinales, sin rodear el miembro) o apósitos limpios no adherentes, y después con manta térmica. El film protege, reduce el dolor y permite ver la herida al equipo hospitalario.
Extensión: superficie corporal quemada (SCQ)
Solo cuentan las quemaduras de segundo y tercer grado; el eritema (primer grado) no se incluye.
| Zona (regla de los 9 de Wallace, adulto) | % |
|---|
| Cabeza y cuello | 9 |
| Cada miembro superior | 9 |
| Tronco anterior | 18 |
| Tronco posterior | 18 |
| Cada miembro inferior | 18 |
| Periné | 1 |
- Regla de la palma: la palma del paciente con los dedos juntos equivale a aproximadamente el 1 % de su superficie corporal. Útil para quemaduras parcheadas.
- Niños: la cabeza es proporcionalmente mayor (en el lactante, en torno al 18 %) y las piernas menores. Usa la tabla de Lund-Browder, que ajusta por edad.
- La sobreestimación de la SCQ es frecuente en la calle y lleva a administrar demasiado líquido.
Profundidad
| Grado | Aspecto | Dolor | Evolución |
|---|
| Primero (epidérmica) | Eritema, sin ampollas (como una quemadura solar) | Doloroso | Cura en días; no cuenta en la SCQ |
| Segundo superficial (dérmica superficial) | Ampollas, lecho rosado y húmedo, relleno capilar conservado | Muy doloroso | Cura en unas 2 semanas sin injerto |
| Segundo profundo (dérmica profunda) | Lecho rojo moteado o pálido, relleno lento | Menos doloroso | Puede necesitar injerto |
| Tercero (espesor total) | Blanco nacarado, marrón o negro, acartonado (escara) | Indoloro (destruye las terminaciones nerviosas) | Necesita injerto |
Vía aérea y lesión por inhalación
Sospecha lesión inhalatoria si hay: incendio en espacio cerrado, quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas, hollín en la boca o el esputo, ronquera o cambio de voz, estridor, tos, disnea o alteración de la conciencia.
- El edema de la vía aérea progresa durante horas; una vía aérea que hoy parece permeable puede volverse imposible de intubar más tarde.
- Intubación precoz por el profesional más experto si hay estridor, quemadura facial profunda, quemaduras circunferenciales del cuello, ronquera progresiva, Glasgow menor de 9 o SCQ muy extensa (más del 40 %) con traslado largo. Usa un tubo grande (7,5–8 en el adulto) y no cortes el tubo: el edema facial crece.
- La succinilcolina es segura en las primeras 24 horas tras la quemadura; después aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
Intoxicación por monóxido de carbono y cianuro
| Monóxido de carbono (CO) | Cianuro (HCN) |
|---|
| Origen | Combustión incompleta | Combustión de plásticos, espumas, lana, seda (incendios domésticos) |
| Clínica | Cefalea, náuseas, confusión, síncope, convulsiones, coma. La SpO2 del pulsioxímetro convencional es falsamente normal; mide la carboxihemoglobina con cooxímetro | Alteración de la conciencia, convulsiones, hipotensión, parada; lactato muy alto (mayor de 8–10 mmol/l) |
| Tratamiento | Oxígeno al 100 % con mascarilla de alta concentración o ventilación; valorar cámara hiperbárica según criterios | Hidroxocobalamina 5 g IV en 15 minutos (70 mg/kg en el niño), repetible una vez según gravedad. Tiñe de rojo la orina y la piel e interfiere con algunos análisis |
Sospecha cianuro en todo paciente sacado de un incendio en espacio cerrado con alteración del nivel de conciencia, hipotensión o parada.
Reposición de líquidos
Indicada en adultos con SCQ de más del 20 % (más del 10 % en niños y ancianos). Usa Ringer lactato o solución balanceada templada. La fórmula de Parkland calcula el líquido de las primeras 24 horas desde la hora de la quemadura (no desde la llegada):
Fórmula de Parkland
4 ml × kg de peso × % SCQ en 24 horas: la mitad en las primeras 8 horas desde la quemadura y la otra mitad en las 16 siguientes.
Muchos centros y las guías ATLS actuales usan 2 ml × kg × % SCQ en el adulto con quemadura térmica, para evitar la sobrecarga (fluid creep), y 3 ml en el niño; en las quemaduras eléctricas, 4 ml. Sigue el protocolo de tu servicio. El objetivo de diuresis es 0,5 ml/kg/h en el adulto y 1 ml/kg/h en el niño de menos de 30 kg.
En la fase prehospitalaria muchos protocolos simplifican: adulto, 500 ml/h si SCQ ≥ 20 %; o 10 ml × % SCQ por hora en adultos de 40–80 kg (regla del 10 del USAISR).
Ejemplo: adulto de 80 kg con un 40 % de SCQ, quemado hace 1 hora. Parkland (4 ml): 4 × 80 × 40 = 12.800 ml en 24 h; 6.400 ml en las primeras 8 horas desde la quemadura. Como ya ha pasado 1 hora, esos 6.400 ml se administran en las 7 horas restantes (unos 915 ml/h). Con la fórmula de 2 ml, la mitad: unos 460 ml/h. Ajusta después según diuresis.
Quemaduras circunferenciales y escarotomía
Una escara de tercer grado que rodea un miembro, el tórax o el cuello actúa como un torniquete a medida que crece el edema: isquemia distal, o restricción de la ventilación en el tórax. La escarotomía es una incisión de la escara que la libera; se hace habitualmente en el hospital o en la unidad de quemados, y solo excepcionalmente en traslados largos por un médico formado. Eleva el miembro y vigila el pulso, el relleno y la mecánica respiratoria.
Quemaduras especiales
- Químicas: protégete. Retira el producto seco con cepillado si es polvo, después irrigación abundante y prolongada con agua (30 minutos o más; los álcalis penetran más y necesitan más tiempo). No intentes neutralizar. Ojos: irrigación continua, mejor con lentes de irrigación, y valoración oftalmológica.
- Eléctricas: la lesión visible es «la punta del iceberg»; el daño profundo sigue el trayecto de la corriente. Riesgo de arritmias (ECG y monitorización), rabdomiólisis e insuficiencia renal (objetivo de diuresis más alto, 1–1,5 ml/kg/h si hay orina oscura) y síndrome compartimental. Busca puntos de entrada y salida y lesiones por la caída. Los rayos pueden producir parada respiratoria con corazón que late: ventila.
- Niños y personas vulnerables: quemaduras con patrón en «guante» o «calcetín», de bordes nítidos, en nalgas y periné, o con una historia que no encaja: sospecha maltrato y actúa según el protocolo de protección.
Analgesia
Las quemaduras de segundo grado son muy dolorosas. El enfriamiento y el film alivian, pero suele hacer falta analgesia IV o intranasal titulada: fentanilo, morfina o ketamina. Evita la vía intramuscular en el gran quemado (absorción imprevisible).
Criterios de derivación a una unidad de quemados
- Adultos con SCQ de segundo o tercer grado de más del 10–15 % (según protocolo) o niños y ancianos con más del 5–10 %.
- Cualquier quemadura de tercer grado de más del 5 %.
- Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné o grandes articulaciones.
- Quemaduras circunferenciales.
- Lesión por inhalación, eléctricas (incluidos rayos) o químicas.
- Pacientes con enfermedades previas importantes, embarazadas, traumatismos asociados o sospecha de maltrato.
Si hay traumatismo grave asociado con riesgo vital inmediato, la prioridad es el centro útil de trauma; desde allí se trasladará después a la unidad de quemados.
Errores frecuentes- Sobreestimar la SCQ (contar el eritema) y administrar demasiado líquido: el exceso favorece el edema, el síndrome compartimental abdominal y la necesidad de escarotomías.
- Enfriar en exceso a un gran quemado hasta producir hipotermia.
- Fiarse de una SpO2 normal en un intoxicado por humo.
- Antibiótico sistémico profiláctico de rutina: no está indicado en la fase inicial.
Caso clínico
Varón de 45 años, 70 kg, rescatado por bomberos de un incendio en su vivienda hace 30 minutos. Confuso (Glasgow 13), ronquera, hollín en la boca, vibrisas quemadas. Quemaduras de segundo y tercer grado en cara, tronco anterior completo y brazo derecho completo. SpO2 99 % con pulsioxímetro convencional. TA 95/60, FC 118.
- ¿Qué porcentaje de SCQ calculas?
- ¿Qué haces con la vía aérea?
- ¿Qué intoxicaciones sospechas y cómo las tratas?
- ¿Cuánto líquido en las primeras 8 horas según Parkland (4 ml)?
Ver solución
1) Cara (aprox. 4–5 % de la cabeza) + tronco anterior (18 %) + brazo derecho (9 %) ≈ 31–32 %. 2) Lesión inhalatoria con ronquera: intubación precoz por el profesional más experto, tubo grande sin cortar. 3) CO (la SpO2 convencional no sirve) y cianuro (confusión e hipotensión en incendio cerrado): oxígeno al 100 % e hidroxocobalamina 5 g IV. 4) 4 × 70 × 31 ≈ 8.680 ml en 24 h; ≈ 4.340 ml en las primeras 8 horas desde la quemadura (unos 580 ml/h en las 7,5 h restantes), ajustando por diuresis y según el protocolo de tu servicio. Enfriar solo las zonas, film, manta térmica, analgesia, traslado a una unidad de quemados.
Puntos clave
- <C>ABCDE primero: el quemado es un traumatizado.
- Enfría la quemadura 20 minutos con agua templada, calienta al paciente.
- Palma ≈ 1 %; el primer grado no cuenta.
- Ronquera, estridor u hollín: intubación precoz.
- Incendio cerrado y conciencia alterada: oxígeno al 100 % e hidroxocobalamina 5 g.
- Parkland: 4 ml × kg × % SCQ, mitad en 8 horas desde la quemadura; ajusta por diuresis.
Test de evaluación del módulo 7 (25 preguntas)
Para aprobar el módulo hacen falta 18 aciertos (70 %).
- Si la velocidad de un vehículo se duplica, la energía cinética:
- A) Se duplica
- B) Se multiplica por cuatro
- C) Se mantiene
- D) Se triplica
Respuesta
B) Se multiplica por cuatro. E = ½·m·v².
- Signo del cinturón en el abdomen tras un accidente. Debes sospechar:
- A) Lesión de víscera hueca o mesenterio y fractura lumbar
- B) Solo una contusión de la piel
- C) Neumotórax a tensión
- D) Lesión medular cervical aislada
Respuesta
A) Lesión de víscera hueca o mesenterio y fractura lumbar. Asociado a fractura de Chance.
- Impacto frontal con trayectoria «abajo y por debajo». Lesión típica:
- A) Fractura de calcáneo
- B) Rotura diafragmática derecha
- C) Fractura de escápula
- D) Luxación posterior de cadera y fractura de fémur
Respuesta
D) Luxación posterior de cadera y fractura de fémur. Las rodillas golpean el salpicadero.
- Criterio de mecanismo de alta energía para un centro útil de trauma:
- A) Airbag desplegado sin lesiones
- B) Golpe a menos de 10 km/h
- C) Fallecido en el mismo habitáculo
- D) Conductor con cinturón y sin dolor
Respuesta
C) Fallecido en el mismo habitáculo. Igual que eyección o intrusión importante.
- En la valoración del traumatizado con hemorragia externa masiva, el orden es:
- A) ABCDE estricto: siempre primero la vía aérea
- B) <C>ABCDE: primero la hemorragia exanguinante
- C) Primero la exposición completa
- D) Primero el Glasgow
Respuesta
B) <C>ABCDE: primero la hemorragia exanguinante. La hemorragia mata antes.
- Shock hemorrágico en el que aparece por primera vez la hipotensión según ATLS:
- A) Clase III
- B) Clase I
- C) Clase II
- D) No aparece nunca
Respuesta
A) Clase III. Pérdida del 31–40 %.
- El torniquete está bien colocado cuando:
- A) El miembro se pone morado y sigue sangrando
- B) Solo se reduce el sangrado
- C) El pulso distal se mantiene fuerte
- D) Cesa el sangrado y desaparece el pulso distal
Respuesta
D) Cesa el sangrado y desaparece el pulso distal. Si no basta, otro torniquete por encima.
- El cinturón pélvico se coloca a la altura de:
- A) Las crestas ilíacas
- B) El ombligo
- C) Los trocánteres mayores
- D) Las rodillas
Respuesta
C) Los trocánteres mayores. En las crestas es ineficaz.
- Ante sospecha de fractura de pelvis inestable, lo que NO debes hacer:
- A) Colocar cinturón pélvico
- B) Maniobras de compresión-separación de las crestas para comprobar la inestabilidad
- C) Juntar rodillas y tobillos
- D) Usar camilla de cuchara
Respuesta
B) Maniobras de compresión-separación de las crestas para comprobar la inestabilidad. Movilizan el coágulo.
- Dosis y plazo del ácido tranexámico en el trauma con hemorragia:
- A) 1 g IV en 10 minutos, dentro de las 3 primeras horas
- B) 5 g IV en cualquier momento
- C) 1 g IM a las 6 horas
- D) 100 mg IV solo si hay TCE
Respuesta
A) 1 g IV en 10 minutos, dentro de las 3 primeras horas. Mejor en la primera hora.
- Objetivo de tensión en hemorragia no controlada SIN TCE:
- A) TAS 140 mmHg
- B) TAS normal a cualquier precio con suero
- C) TAS menor de 60 mmHg
- D) TAS 80–90 mmHg (hipotensión permisiva)
Respuesta
D) TAS 80–90 mmHg (hipotensión permisiva). Hasta el control quirúrgico.
- La tríada letal del trauma es:
- A) Fiebre, hipertensión y bradicardia
- B) Hipoxia, hipercapnia e hipoglucemia
- C) Hipotermia, acidosis y coagulopatía
- D) Dolor, ansiedad y taquicardia
Respuesta
C) Hipotermia, acidosis y coagulopatía. Se alimentan entre sí.
- Objetivo de EtCO2 en el TCE grave intubado sin signos de herniación:
- A) 20–25 mmHg
- B) 35–40 mmHg
- C) 25–30 mmHg
- D) 50–60 mmHg
Respuesta
B) 35–40 mmHg. Normocapnia.
- Según la SEMICYUC, en el TCE grave sin signos de herniación no se debe:
- A) Hiperventilar de forma profiláctica
- B) Monitorizar la EtCO2
- C) Elevar el cabecero a 30°
- D) Mantener la SpO2 por encima del 94 %
Respuesta
A) Hiperventilar de forma profiláctica. La hipocapnia produce isquemia.
- Golpe temporal, pérdida breve de conciencia, recuperación y deterioro rápido después:
- A) Hematoma subdural crónico
- B) Lesión axonal difusa
- C) Conmoción leve
- D) Hematoma epidural
Respuesta
D) Hematoma epidural. Intervalo lúcido.
- Ojos de mapache y signo de Battle. Contraindicado:
- A) Oxígeno
- B) Collarín de talla correcta
- C) Sonda nasogástrica y cánula nasofaríngea
- D) Monitorización
Respuesta
C) Sonda nasogástrica y cánula nasofaríngea. Fractura de base de cráneo.
- Paciente de 80 años anticoagulado con TCE leve y Glasgow 15:
- A) Alta en domicilio sin más
- B) Valoración hospitalaria con TAC
- C) Solo hielo local
- D) Observación telefónica
Respuesta
B) Valoración hospitalaria con TAC. Riesgo de hematoma subdural tardío.
- Neumotórax a tensión en paciente en shock. Actuación:
- A) Descompresión inmediata, 4.º–5.º espacio intercostal en línea medioaxilar
- B) Esperar a la radiografía
- C) Parche oclusivo
- D) Pericardiocentesis
Respuesta
A) Descompresión inmediata, 4.º–5.º espacio intercostal en línea medioaxilar. El diagnóstico es clínico.
- Herida torácica que burbujea al respirar:
- A) Taponarla con gasa por dentro
- B) Dejarla al descubierto
- C) Vendaje circular apretado del tórax
- D) Parche torácico con válvula
Respuesta
D) Parche torácico con válvula. Si aparece tensión, levantar el parche.
- Objeto clavado en el abdomen:
- A) Retirarlo para valorar la herida
- B) Retirarlo y comprimir
- C) No retirarlo y estabilizarlo con apósitos voluminosos
- D) Moverlo para ver la profundidad
Respuesta
C) No retirarlo y estabilizarlo con apósitos voluminosos. Puede estar taponando un vaso.
- Evisceración abdominal:
- A) Reintroducir las asas
- B) Cubrir con apósitos estériles húmedos con salino y proteger del frío
- C) Cubrir con gasa seca adherida
- D) Aplicar povidona yodada directamente
Respuesta
B) Cubrir con apósitos estériles húmedos con salino y proteger del frío. Rodillas flexionadas si se puede.
- Según la SEMICYUC, en la lesión medular aguda traumática no se debe administrar:
- A) Metilprednisolona en dosis altas
- B) Oxígeno
- C) Analgesia
- D) Noradrenalina en el shock neurogénico
Respuesta
A) Metilprednisolona en dosis altas. Sin beneficio y con más complicaciones.
- Hipotensión con bradicardia y piel caliente en un tetrapléjico tras un accidente:
- A) Shock séptico
- B) Hipoglucemia
- C) Anafilaxia
- D) Shock neurogénico, tras descartar hemorragia
Respuesta
D) Shock neurogénico, tras descartar hemorragia. Pérdida del tono simpático.
- Dispositivo de elección para el traslado del paciente con restricción de movimiento:
- A) Tabla espinal larga durante todo el traslado
- B) Silla de evacuación
- C) Colchón de vacío
- D) Camilla sin inmovilización
Respuesta
C) Colchón de vacío. La tabla solo para la extracción.
- Adulto de 80 kg con 40 % de SCQ. Parkland (4 ml) en las primeras 8 horas:
- A) 12.800 ml
- B) 6.400 ml
- C) 3.200 ml
- D) 1.600 ml
Respuesta
B) 6.400 ml. 4·80·40 = 12.800 en 24 h; la mitad en 8 horas desde la quemadura.
