Módulo 6. Urgencias neurológicas | Medicina de Urgencia

Lecciones del módulo

Código Ictus
Crisis epilépticas y estatus
Paciente en coma
Cefalea de alarma y síncope neurológico

LECCIÓN 6.1

Código Ictus

Escalas prehospitalarias, hora de inicio y centro útil.

Contenido

En el ictus isquémico, cada minuto sin flujo se pierden en torno a dos millones de neuronas: «el tiempo es cerebro». El Código Ictus coordina al servicio de emergencias, al centro coordinador y a los hospitales para que el paciente candidato llegue cuanto antes al tratamiento de reperfusión: trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica.

Reconocer el ictus: Cincinnati / FAST

Prueba	Qué pides	Anormal
Cara (Face)	Que sonría o enseñe los dientes	Asimetría facial
Brazo (Arm)	Que levante los dos brazos con los ojos cerrados durante 10 segundos	Un brazo cae o no se mueve
Habla (Speech)	Que repita una frase sencilla	Arrastra las palabras, palabras incorrectas o no habla
Tiempo (Time)	Hora de inicio	Activar el Código Ictus

Otros síntomas: pérdida brusca de visión de un ojo o de medio campo visual, vértigo con inestabilidad, cefalea brusca e intensa, alteración de la sensibilidad de medio cuerpo.

Escala RACE: sospechar la oclusión de gran vaso

La escala RACE (Rapid Arterial oCclusion Evaluation), diseñada por el Hospital Germans Trias i Pujol y el SEM de Cataluña, identifica en la ambulancia a los pacientes con probable oclusión de una arteria grande, candidatos a trombectomía en un centro de ictus avanzado.

Ítem	Puntuación
Paresia facial	0 ausente · 1 leve · 2 moderada o grave
Paresia del brazo	0 normal o leve · 1 moderada · 2 grave
Paresia de la pierna	0 normal o leve · 1 moderada · 2 grave
Desviación de la mirada y la cabeza	0 ausente · 1 presente
Afasia (si la paresia es derecha) o agnosia (si es izquierda)	0 normal · 1 moderada · 2 grave
Total 0–9. Una puntuación de 5 o más sugiere oclusión de gran vaso

Criterios habituales de activación del Código Ictus

Déficit neurológico focal agudo compatible con ictus.
Hora de inicio conocida o última vez visto bien dentro de la ventana que fije el protocolo (las ventanas actuales llegan hasta 24 horas en pacientes seleccionados para trombectomía; la trombólisis se administra en general en las primeras 4,5 horas).
Situación funcional previa aceptable (independiente para las actividades básicas).

El dato más importante: la hora Anota la hora exacta del inicio o, si se desconoce (ictus al despertar), la última vez que se le vio bien. Lleva al testigo en la ambulancia o anota su teléfono: el neurólogo necesitará hablar con él.

Atención prehospitalaria

Medida	Detalle
ABCDE	Vía aérea si el nivel de conciencia está muy bajo; oxígeno solo si la SpO₂ es menor del 94 %
Glucemia capilar	Obligatoria: la hipoglucemia imita un ictus. Tratar si es baja
Tensión arterial	No bajarla de rutina. Solo según protocolo si es muy elevada (por encima de 220/120 mmHg, o por encima de 185/110 mmHg en candidatos a trombólisis), con labetalol o urapidilo IV en dosis pequeñas. Evitar la hipotensión
Fluidos	Suero salino isotónico. No usar sueros glucosados ni hipotónicos
Vía venosa	En el brazo no parético; extraer analítica
Dieta absoluta	Nada por boca: riesgo de aspiración por disfagia
Información clave	Hora de inicio, medicación (especialmente anticoagulantes), antecedentes, situación funcional previa, teléfono del testigo
Destino	Hospital con unidad de ictus; si RACE de 5 o más, valorar traslado directo a un centro con trombectomía según el protocolo regional

Ictus isquémico o hemorrágico

Clínicamente no se pueden distinguir con seguridad: hace falta la TAC o la resonancia. Cefalea brusca, vómitos, deterioro rápido del nivel de conciencia e hipertensión muy alta orientan a hemorragia, pero no la confirman.

Recomendaciones SEMICYUC («No hacer»)

No administrar fármacos antiepilépticos de forma preventiva en el ictus reciente si el paciente no ha tenido crisis.
No administrar soluciones hipotónicas en el paciente neurocrítico.

Fuente: SEMICYUC, recomendaciones «No hacer» de sus grupos de trabajo.

Puntos clave

Cara, brazo, habla y hora: Código Ictus.
RACE de 5 o más: probable oclusión de gran vaso, candidato a trombectomía.
Glucemia siempre, no bajar la tensión de rutina, sin sueros glucosados ni hipotónicos.

Referencias: Pérez de la Ossa N. y cols., escala RACE (Stroke 2014); guías europeas de ictus (ESO); planes de atención al ictus de las comunidades autónomas.

Imágenes

Mecanismo del ictus isquémico: un trombo desprendido de la carótida ocluye una arteria cerebral
Gobierno de EE. UU. (NIH) · Dominio público

TAC craneal: hemorragia intracerebral con extensión intraventricular
Glitzy queen00 · Dominio público

TAC craneal: hemorragia intracerebral profunda en el cerebelo
Bobjgalindo · CC BY-SA 4.0

Vídeo

Escala RACE para profesionales · Hospital Germans Trias i Pujol (ICS) · YouTube · CC BY-NC

Así se activa un Código Ictus o un Código Infarto · SUMMA 112 (Comunidad de Madrid) · YouTube

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LECCIÓN 6.2

Crisis epilépticas y estatus

Protección, fármacos y tiempos de actuación.

Contenido

La mayoría de las crisis epilépticas ceden solas en 1–2 minutos. El problema es la crisis que no para: a partir de los 5 minutos es poco probable que ceda espontáneamente, y a partir de los 30 minutos puede causar daño neuronal. Por eso el tratamiento se pauta por tiempos.

Definiciones

Término	Definición práctica
Crisis aislada	Episodio que cede solo, con recuperación posterior
Estatus epiléptico	Crisis de 5 minutos o más, o crisis repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas
Estatus refractario	El que persiste pese a una benzodiacepina y un segundo fármaco a dosis adecuadas

Durante la crisis

Protege al paciente de golpes; no le sujetes con fuerza.
No introduzcas nada en la boca.
Anota la hora de inicio y describe lo que ves (focal, generalizada, desviación de la mirada).
Oxígeno, monitorización y glucemia capilar.
Al terminar: posición lateral de seguridad y vigilancia de la vía aérea durante el periodo postcrítico.

Tratamiento escalonado del estatus en el adulto

Tiempo	Fase	Tratamiento orientativo
0–5 min	Estabilización	ABCDE, oxígeno, glucemia, vía venosa. Hipoglucemia: glucosa IV (con tiamina previa si hay alcoholismo o desnutrición)
5–20 min	Primera línea: benzodiacepina	Midazolam 10 mg IM (adulto de más de 40 kg) o midazolam bucal o intranasal si no hay vía; con vía IV, diazepam o midazolam IV. Se puede repetir una vez
20–40 min	Segunda línea	Uno de estos, en perfusión IV: levetiracetam 60 mg/kg (máximo 4.500 mg), valproato 40 mg/kg (máximo 3.000 mg) o fosfenitoína 20 mg EF/kg. Tienen eficacia similar (ensayo ESETT)
Más de 40 min	Estatus refractario	Intubación y anestesia general (midazolam, propofol) en UCI

El valproato está contraindicado en el embarazo y en hepatopatías. El midazolam IM es tan eficaz como el lorazepam IV en el medio prehospitalario (ensayo RAMPART).

No retrases la benzodiacepina Cuanto más dura la crisis, más resistente se vuelve a los fármacos. El error más frecuente es infradosificar o esperar demasiado. Vigila la depresión respiratoria y ten preparada la bolsa-mascarilla.

Busca la causa

Causa	Pista
Abandono o cambio de la medicación antiepiléptica	Epilepsia conocida
Hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia	Glucemia y analítica
Alcohol (abstinencia) y drogas	Antecedentes, contexto
Ictus, tumor, TCE	Focalidad, edad mayor de 40 años, primera crisis
Infección del sistema nervioso central	Fiebre, rigidez de nuca, petequias
Eclampsia	Embarazo de más de 20 semanas o posparto, hipertensión. Tratamiento: sulfato de magnesio (módulo 9)

Convulsión o síncope

	Crisis epiléptica	Síncope
Inicio	Brusco, a veces con aura	Pródromos: calor, náuseas, visión borrosa
Movimientos	Tónico-clónicos prolongados	Breves sacudidas de pocos segundos
Mordedura de lengua	Lateral, frecuente	Rara
Recuperación	Lenta, confusión postcrítica	Rápida, orientado

Puntos clave

Estatus: crisis de 5 minutos o más.
Primero benzodiacepina (midazolam 10 mg IM); a los 20 minutos, levetiracetam, valproato o fosfenitoína.
Glucemia siempre y busca la causa; en la embarazada, piensa en eclampsia.

Referencias: guía de la American Epilepsy Society para el estatus convulsivo (2016); ensayos RAMPART (2012) y ESETT (2019); documento de consenso español sobre crisis epilépticas en urgencias.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Estatus epiléptico: tratamiento · Hospital Clínico Universitario de Valladolid (BIOCRITIC) · YouTube

Tratamiento actual de la crisis epiléptica en urgencias: documento de consenso · YouTube

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LECCIÓN 6.3

Paciente en coma

Causas, Glasgow, glucemia y protección de la vía aérea.

Contenido

El coma es un estado de bajo nivel de conciencia en el que el paciente no se despierta ni responde de forma adecuada a los estímulos. Es una urgencia vital: primero se protegen las funciones vitales, después se corrige lo que se puede corregir en minutos y, por último, se busca la causa.

Actuación inicial

A: vía aérea. Con Glasgow de 8 o menos, el paciente probablemente no la protege: posición lateral si respira y no hay trauma, cánula, aspiración y valorar aislamiento.
B: oxígeno según saturación; ventilar si respira poco.
C: tensión, ritmo, vía venosa, ECG.
D: Glasgow desglosado, pupilas, focalidad, glucemia.
E: temperatura, signos de trauma, punciones, petequias, olor (alcohol, cetonas).

Causas que se tratan en minutos

Causa	Tratamiento
Hipoglucemia	Glucosa IV (o glucagón IM si no hay vía)
Intoxicación por opioides (miosis puntiforme, bradipnea)	Naloxona IV en dosis pequeñas repetidas (por ejemplo, 0,04–0,4 mg) hasta recuperar una respiración adecuada, no hasta despertar del todo. También IM o intranasal. Su efecto dura menos que el de muchos opioides: vigilancia prolongada
Encefalopatía de Wernicke (alcoholismo, desnutrición)	Tiamina IV; no retrasar la glucosa si hay hipoglucemia
Hipoxia o hipercapnia	Oxígeno, ventilación
Hipotermia o golpe de calor	Recalentar o enfriar (módulo 8)
Crisis epiléptica no convulsiva	Sospecharla si hay movimientos sutiles o desviación de la mirada

Causas del coma: el recurso «AEIOU-TIPS»

Letra	Causa
A	Alcohol
E	Epilepsia, electrolitos, encefalopatía
I	Insulina (hipo o hiperglucemia)
O	Opioides y otras sobredosis, oxígeno (hipoxia)
U	Uremia y otras causas metabólicas
T	Trauma, temperatura
I	Infección (meningitis, sepsis)
P	Psiquiátrico (diagnóstico de exclusión), envenenamiento (poisoning)
S	Ictus (stroke), shock, lesiones ocupantes de espacio

Lo que dice la exploración

Hallazgo	Orientación
Focalidad neurológica, anisocoria	Lesión estructural (ictus, hemorragia, tumor, TCE)
Pupilas reactivas y simétricas, sin focalidad	Causa metabólica o tóxica
Fiebre y rigidez de nuca	Meningitis o encefalitis
Respiración de Kussmaul	Acidosis metabólica (cetoacidosis)
Bradicardia, hipertensión y respiración irregular	Hipertensión intracraneal grave (respuesta de Cushing)

Recomendaciones SEMICYUC («No hacer»)

En la intoxicación aguda, no descartar otras causas a la vez del bajo nivel de conciencia (traumatismo, hipoglucemia, infección).
No administrar flumazenilo a pacientes con alto riesgo de convulsiones o de arritmias (por ejemplo, consumo crónico de benzodiacepinas o intoxicación mixta con antidepresivos tricíclicos).
No administrar tiamina a todo paciente con intoxicación etílica aguda sin antecedentes de alcoholismo crónico o desnutrición grave.

Fuente: SEMICYUC, grupo de trabajo de Toxicología, recomendaciones «No hacer».

Puntos clave

Vía aérea primero; Glasgow de 8 o menos, valorar protegerla.
Corrige en minutos: glucosa, naloxona en dosis pequeñas, tiamina si hay alcoholismo.
Focalidad o anisocoria: lesión estructural; sin focalidad: causa metabólica o tóxica.

Imágenes

Fotografías reales en preparación.

Vídeo

Vídeo en preparación.

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LECCIÓN 6.4

Cefalea de alarma y síncope neurológico

Signos que obligan a traslado urgente.

Contenido

La mayoría de las cefaleas son primarias (migraña, tensional) y benignas. El trabajo del profesional de urgencias es detectar la minoría de cefaleas secundarias que esconden una hemorragia, una infección o una hipertensión intracraneal.

Signos de alarma: regla SNOOP

Letra	Signo de alarma
S · Sistémicos	Fiebre, pérdida de peso, cáncer, inmunodepresión, embarazo
N · Neurológicos	Focalidad, confusión, alteración de la conciencia, crisis, rigidez de nuca
O · Inicio (onset) brusco	Cefalea «en trueno»: máxima intensidad en menos de un minuto
O · Edad (older)	Primera cefalea después de los 50 años
P · Patrón	Cambio de patrón, progresiva, empeora con Valsalva o al tumbarse, despierta por la noche, tras un traumatismo

Causas graves que no pueden pasar desapercibidas

Causa	Claves	Actitud
Hemorragia subaracnoidea	Cefalea en trueno, «la peor de mi vida», vómitos, rigidez de nuca, pérdida de conciencia. A veces hay una cefalea «centinela» días antes	Traslado urgente a centro con neurocirugía; control de la tensión y del dolor; evitar esfuerzos
Meningitis bacteriana	Fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alteración de la conciencia; petequias (meningococo)	Antibiótico precoz (ceftriaxona IV) sin esperar a pruebas si el traslado se retrasa o hay petequias, según protocolo; aislamiento respiratorio
Hemorragia intracerebral o tumor	Focalidad, deterioro progresivo	Código Ictus o traslado neurológico
Intoxicación por monóxido de carbono	Varios afectados en la misma vivienda, braseros, calentadores; mejora al salir de casa	Oxígeno al 100 %; el pulsioxímetro no es fiable
Emergencia hipertensiva	Tensión muy alta con daño de órgano (encefalopatía, edema pulmonar, alteraciones visuales)	Descenso controlado en el hospital, no brusco
Arteritis de células gigantes	Más de 50 años, cefalea temporal, claudicación mandibular, alteraciones visuales	Valoración urgente: riesgo de ceguera
Preeclampsia	Embarazada o puérpera con cefalea, alteraciones visuales e hipertensión	Módulo 9

Petequias que no desaparecen al presionar En un paciente con fiebre y malestar, una erupción petequial que no se blanquea al presionar con un vaso de cristal es una sepsis meningocócica hasta que se demuestre lo contrario. Cada hora de retraso en el antibiótico aumenta la mortalidad. Protege al equipo con mascarilla quirúrgica.

Síncope de origen neurológico

Una verdadera pérdida de conciencia neurológica es rara: la mayoría de los «síncopes» son reflejos, ortostáticos o cardiacos (lección 4.5). Sospecha causa neurológica si hay:

Focalidad neurológica persistente tras recuperar la conciencia.
Cefalea brusca e intensa (hemorragia subaracnoidea).
Síntomas de tronco cerebral: vértigo, visión doble, disartria (insuficiencia vertebrobasilar).
Confusión postcrítica prolongada y mordedura lateral de la lengua (crisis epiléptica).

Caso clínico

Mujer de 46 años que, levantando una caja, nota una cefalea «como un latigazo», la peor de su vida, seguida de vómitos. Al llegar está consciente, Glasgow 15, con rigidez de nuca. TA 175/95.

¿Qué sospechas?
¿Qué haces?

Ver solución

1) Hemorragia subaracnoidea (cefalea en trueno durante un esfuerzo, vómitos, meningismo). 2) ABCDE, monitorización, vía venosa, analgesia y antiemético, control de la tensión según protocolo, reposo, preaviso y traslado urgente a un hospital con neurocirugía y neurorradiología intervencionista. Vigilar el nivel de conciencia: puede deteriorarse por resangrado o hidrocefalia.

Test de evaluación del módulo 6 (25 preguntas)

Para aprobar el módulo hacen falta 18 aciertos (70 %).

Componentes de la escala de Cincinnati (FAST):
- A) Pupilas, reflejos y marcha
- B) Cara, brazo y habla
- C) Glasgow y tensión
- D) Fiebre y rigidez
Respuesta
B) Cara, brazo y habla. Y la hora de inicio.
Puntuación de la escala RACE que sugiere oclusión de gran vaso:
- A) 1 o más
- B) 3
- C) 5 o más
- D) 9 exactamente
Respuesta
C) 5 o más. Candidato a trombectomía.
El dato más importante para el Código Ictus es:
- A) La hora de inicio o la última vez visto bien
- B) El peso
- C) El grupo sanguíneo
- D) La talla
Respuesta
A) La hora de inicio o la última vez visto bien. Lleva al testigo o su teléfono.
La tensión arterial en el ictus agudo prehospitalario:
- A) Se baja siempre a 120/80
- B) Se baja con nifedipino sublingual
- C) Se ignora
- D) No se baja de rutina; solo si es muy elevada según protocolo
Respuesta
D) No se baja de rutina; solo si es muy elevada según protocolo. Evitar la hipotensión.
Fluidos en el ictus agudo:
- A) Suero glucosado al 5 %
- B) Suero salino isotónico
- C) Suero hipotónico
- D) Ningún suero
Respuesta
B) Suero salino isotónico. Nunca glucosados ni hipotónicos.
Prueba obligatoria en todo paciente con sospecha de ictus:
- A) Radiografía de tórax
- B) Gasometría
- C) Glucemia capilar
- D) Punción lumbar
Respuesta
C) Glucemia capilar. La hipoglucemia imita un ictus.
Clínicamente, el ictus isquémico y el hemorrágico:
- A) No se distinguen con seguridad sin TAC o resonancia
- B) Se distinguen por la tensión
- C) Se distinguen por la edad
- D) Se distinguen por la hora
Respuesta
A) No se distinguen con seguridad sin TAC o resonancia. Hace falta imagen.
Según la SEMICYUC, en el ictus reciente sin crisis:
- A) Se dan antiepilépticos preventivos
- B) Se da fenitoína siempre
- C) Se da valproato
- D) No se dan antiepilépticos preventivos
Respuesta
D) No se dan antiepilépticos preventivos. Recomendación «No hacer».
Estatus epiléptico, definición práctica:
- A) Crisis de 30 segundos
- B) Crisis de 5 minutos o más, o repetidas sin recuperación
- C) Cualquier crisis
- D) Crisis con fiebre
Respuesta
B) Crisis de 5 minutos o más, o repetidas sin recuperación. A partir de ahí es poco probable que ceda sola.
Durante una crisis convulsiva:
- A) Introducir un objeto en la boca
- B) Sujetar con fuerza
- C) Proteger de golpes y no meter nada en la boca
- D) Dar agua
Respuesta
C) Proteger de golpes y no meter nada en la boca. Anotar la hora de inicio.
Primera línea prehospitalaria en el estatus si no hay vía venosa:
- A) Midazolam 10 mg IM (adulto de más de 40 kg)
- B) Valproato oral
- C) Fenitoína IM
- D) Paracetamol
Respuesta
A) Midazolam 10 mg IM (adulto de más de 40 kg). O midazolam bucal o intranasal.
Segunda línea en el estatus (a los 20 minutos):
- A) Otra benzodiacepina a dosis triple
- B) Haloperidol
- C) Adrenalina
- D) Levetiracetam, valproato o fosfenitoína IV
Respuesta
D) Levetiracetam, valproato o fosfenitoína IV. Eficacia similar (ESETT).
Dosis de levetiracetam en el estatus del adulto:
- A) 10 mg/kg
- B) 60 mg/kg (máximo 4.500 mg)
- C) 500 mg fijos
- D) 1 mg/kg
Respuesta
B) 60 mg/kg (máximo 4.500 mg). En perfusión IV.
El valproato está contraindicado en:
- A) Ancianos
- B) Hipertensión
- C) Embarazo y hepatopatía
- D) Diabetes
Respuesta
C) Embarazo y hepatopatía. Elige otro fármaco.
Crisis convulsiva en una embarazada de 34 semanas hipertensa:
- A) Sospechar eclampsia y dar sulfato de magnesio
- B) Fenitoína sola
- C) Esperar
- D) Paracetamol
Respuesta
A) Sospechar eclampsia y dar sulfato de magnesio. Módulo 9.
Dato que orienta a crisis epiléptica frente a síncope:
- A) Pródromo de calor
- B) Recuperación inmediata
- C) Sacudidas de 2 segundos
- D) Confusión postcrítica prolongada y mordedura lateral de lengua
Respuesta
D) Confusión postcrítica prolongada y mordedura lateral de lengua. El síncope se recupera rápido.
Coma con miosis puntiforme y bradipnea:
- A) Hipoglucemia
- B) Sospecha de opioides: naloxona en dosis pequeñas
- C) Ictus
- D) Golpe de calor
Respuesta
B) Sospecha de opioides: naloxona en dosis pequeñas. Hasta respiración adecuada.
La naloxona se titula hasta:
- A) Que el paciente esté totalmente despierto y agitado
- B) Que las pupilas se dilaten
- C) Recuperar una respiración adecuada
- D) Alcanzar 10 mg
Respuesta
C) Recuperar una respiración adecuada. Su efecto dura menos que el de muchos opioides.
Según la SEMICYUC, el flumazenilo no debe darse a:
- A) Pacientes con alto riesgo de convulsiones o arritmias
- B) Pacientes jóvenes
- C) Mujeres
- D) Pacientes conscientes
Respuesta
A) Pacientes con alto riesgo de convulsiones o arritmias. Por ejemplo, intoxicación mixta con tricíclicos.
Coma sin focalidad y con pupilas simétricas reactivas sugiere:
- A) Lesión estructural
- B) Herniación
- C) Hemorragia cerebelosa
- D) Causa metabólica o tóxica
Respuesta
D) Causa metabólica o tóxica. Glucosa, tóxicos, sepsis.
Bradicardia, hipertensión y respiración irregular en un coma:
- A) Hipoglucemia
- B) Hipertensión intracraneal grave (respuesta de Cushing)
- C) Ansiedad
- D) Shock séptico
Respuesta
B) Hipertensión intracraneal grave (respuesta de Cushing). Emergencia neuroquirúrgica.
Cefalea en trueno significa:
- A) Pulsátil de días
- B) Que empeora por la tarde
- C) Máxima intensidad en menos de un minuto
- D) Leve y bilateral
Respuesta
C) Máxima intensidad en menos de un minuto. Sospecha hemorragia subaracnoidea.
Fiebre, malestar y petequias que no desaparecen al presionar:
- A) Sepsis meningocócica hasta que se demuestre lo contrario
- B) Alergia leve
- C) Picaduras
- D) Varicela
Respuesta
A) Sepsis meningocócica hasta que se demuestre lo contrario. Antibiótico precoz.
Varios convivientes con cefalea que mejoran al salir de casa:
- A) Migraña familiar
- B) Gripe
- C) Ansiedad colectiva
- D) Intoxicación por monóxido de carbono
Respuesta
D) Intoxicación por monóxido de carbono. Oxígeno al 100 %.
Cefalea temporal, claudicación mandibular y alteración visual en un paciente de 72 años:
- A) Migraña
- B) Arteritis de células gigantes
- C) Sinusitis
- D) Cefalea tensional
Respuesta
B) Arteritis de células gigantes. Riesgo de ceguera.

Imágenes

TAC craneal: hemorragia subaracnoidea
Dr. George Jallo · CC BY-SA 3.0

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Cefalea en urgencias: clasificación y signos de alarma · YouTube

Hematoma epidural, subdural y hemorragia subaracnoidea · YouTube

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