Contenido
Esta lección reúne tres cuadros muy distintos con algo en común: pueden pasar desapercibidos y su error de diagnóstico es letal.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
| Factores de riesgo | Síntomas y signos |
|---|
| Cirugía o inmovilización reciente, fractura de cadera o pierna, cáncer, trombosis venosa previa, embarazo y posparto, anticonceptivos hormonales, viajes largos | Disnea brusca (la más frecuente), dolor pleurítico, taquicardia, taquipnea, hipoxemia, hemoptisis, síncope; pierna hinchada y dolorosa |
- ECG: lo más frecuente es la taquicardia sinusal; pueden verse signos de sobrecarga del ventrículo derecho (S1Q3T3, bloqueo de rama derecha, T negativas en V1–V4).
- TEP de alto riesgo (con shock o hipotensión mantenida): es una emergencia que puede requerir trombólisis; preaviso al hospital.
- En la parada por TEP: trombólisis y RCP prolongada durante 60–90 minutos (módulo 3).
- Prudencia con los fluidos: el ventrículo derecho dilatado tolera mal la sobrecarga de volumen.
Síndrome aórtico agudo (disección de aorta)
| Sospecha | Datos |
|---|
| Antecedentes | Hipertensión, síndrome de Marfan u otras enfermedades del tejido conectivo, válvula aórtica bicúspide, aneurisma conocido, cirugía aórtica, consumo de cocaína |
| Dolor | Brusco, máximo desde el inicio, «desgarrador» o «puñalada», torácico o en la espalda, que puede migrar |
| Exploración | Diferencia de pulsos o de tensión entre brazos (más de 20 mmHg), soplo de insuficiencia aórtica nuevo, focalidad neurológica, isquemia de una extremidad |
Antes de antiagregar, piensa en la aorta
Si sospechas una disección, no des antiagregantes ni anticoagulantes. Una disección puede imitar un infarto (sobre todo inferior, si afecta a la coronaria derecha).
Tratamiento inicial: analgesia con opioides, control de la frecuencia (objetivo de menos de 60 lpm) y de la tensión (sistólica de 100–120 mmHg) con fármacos IV según protocolo, y traslado urgente a un hospital con cirugía cardiovascular, con preaviso.
Síncope
Pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral global, de inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea y completa. La pregunta clave es si es reflejo (benigno) o cardiaco (potencialmente mortal).
| Tipo | Rasgos |
|---|
| Reflejo (vasovagal, situacional) | Pródromos (calor, náuseas, visión borrosa), desencadenante (bipedestación prolongada, dolor, miedo, micción, tos), en personas jóvenes sin cardiopatía |
| Ortostático | Al levantarse; deshidratación, fármacos, hemorragia, disautonomía |
| Cardiaco | Durante el esfuerzo o en decúbito, precedido de palpitaciones o dolor torácico, sin pródromos, con cardiopatía o antecedentes familiares de muerte súbita |
Signos de alarma en el síncope: traslado y monitorización
Síncope de esfuerzo o en decúbito; dolor torácico o disnea; palpitaciones previas; cardiopatía estructural o insuficiencia cardiaca; antecedentes familiares de muerte súbita joven; ECG anormal (bloqueos, QT largo, preexcitación, patrón de Brugada, signos de isquemia); hipotensión persistente; sangrado digestivo.
En todo síncope: ECG de 12 derivaciones, glucemia, tensión acostado y de pie si es seguro, y búsqueda de lesiones por la caída. Una convulsión breve durante un síncope es frecuente y no significa epilepsia.
Caso clínico
Mujer de 34 años, a las 3 semanas de un parto por cesárea, con disnea brusca y dolor costal derecho al respirar. FC 118, FR 28, SpO2 89 %, TA 105/70. ECG: taquicardia sinusal.
- ¿Qué sospechas?
- ¿Qué haces?
- Si la tensión cayera a 80/50, ¿qué cambia?
Ver solución
1) Tromboembolismo pulmonar (posparto, cesárea reciente). 2) Oxígeno hasta saturación del 94–98 %, monitorización, vía venosa, traslado preferente a un hospital con preaviso. 3) Pasa a ser un TEP de alto riesgo con shock: emergencia, valorar trombólisis según protocolo, evitar sobrecarga de volumen y preparar soporte avanzado.
Test de evaluación del módulo 4 (25 preguntas)
Para aprobar el módulo hacen falta 18 aciertos (70 %).
- Tiempo máximo para hacer el ECG en un dolor torácico:
- A) 30 minutos
- B) 10 minutos
- C) 1 hora
- D) Al llegar al hospital
Respuesta
B) 10 minutos. Desde el primer contacto.
- ¿Cuándo se da oxígeno en un síndrome coronario agudo?
- A) Siempre a 15 l/min
- B) Nunca
- C) Si la SpO2 es menor del 90 %
- D) Solo en el hospital
Respuesta
C) Si la SpO2 es menor del 90 %. El oxígeno innecesario no aporta beneficio.
- Dolor brusco, desgarrador, que migra a la espalda, con diferencia de tensión entre brazos:
- A) Síndrome aórtico agudo
- B) Pericarditis
- C) Neumonía
- D) Ansiedad
Respuesta
A) Síndrome aórtico agudo. No antiagregar.
- Criterio de elevación del ST fuera de V2–V3:
- A) 0,5 mm en una derivación
- B) 2 mm en aVR aislada
- C) Cualquier elevación
- D) 1 mm o más en dos derivaciones contiguas
Respuesta
D) 1 mm o más en dos derivaciones contiguas. En V2–V3 los umbrales dependen de sexo y edad.
- La elevación del ST en II, III y aVF indica infarto:
- A) Anterior
- B) Inferior
- C) Lateral
- D) Septal
Respuesta
B) Inferior. Haz derivaciones derechas.
- En un infarto inferior, antes de dar nitratos debes:
- A) Dar un bolo de 2 litros
- B) Dar morfina
- C) Hacer derivaciones derechas para descartar infarto del ventrículo derecho
- D) Hacer una radiografía
Respuesta
C) Hacer derivaciones derechas para descartar infarto del ventrículo derecho. El infarto de VD depende de la precarga.
- Estrategia preferida si la angioplastia se puede hacer en menos de 120 minutos:
- A) Angioplastia primaria
- B) Fibrinólisis
- C) Tratamiento médico
- D) Esperar a la troponina
Respuesta
A) Angioplastia primaria. Traslado directo a hemodinámica.
- Si la angioplastia no es posible en 120 minutos, la fibrinólisis se administra:
- A) A las 6 horas
- B) Tras la troponina
- C) Nunca
- D) En los 10 minutos siguientes al diagnóstico
Respuesta
D) En los 10 minutos siguientes al diagnóstico. Si no hay contraindicaciones.
- Dosis de carga de ácido acetilsalicílico por vía oral:
- A) 1 g
- B) 150–300 mg
- C) 50 mg
- D) No se da
Respuesta
B) 150–300 mg. Masticado.
- Contraindica los nitratos:
- A) TAS de 150 mmHg
- B) Dolor torácico
- C) Toma de sildenafilo en las últimas 24 horas
- D) Edad mayor de 65 años
Respuesta
C) Toma de sildenafilo en las últimas 24 horas. También TAS menor de 90 mmHg e infarto de VD.
- ¿Cuál es un equivalente de IAMCEST?
- A) Bloqueo de rama izquierda con clínica muy sugestiva
- B) Taquicardia sinusal
- C) Onda T aplanada aislada
- D) Bradicardia sinusal
Respuesta
A) Bloqueo de rama izquierda con clínica muy sugestiva. Activa el Código Infarto.
- Signo adverso en una arritmia:
- A) Frecuencia de 110 lpm sin síntomas
- B) Palpitaciones aisladas
- C) Ansiedad
- D) Síncope
Respuesta
D) Síncope. También shock, isquemia e insuficiencia cardiaca.
- Taquicardia con shock:
- A) Adenosina
- B) Cardioversión sincronizada bajo sedación
- C) Esperar
- D) Atropina
Respuesta
B) Cardioversión sincronizada bajo sedación. Hasta 3 intentos.
- Primer paso en una taquicardia regular de QRS estrecho estable:
- A) Cardioversión
- B) Amiodarona
- C) Maniobras vagales (Valsalva modificada)
- D) Atropina
Respuesta
C) Maniobras vagales (Valsalva modificada). Después, adenosina.
- Pauta de adenosina en la taquicardia supraventricular:
- A) 6 mg, 12 mg y 18 mg en bolo rápido
- B) 1 mg en perfusión
- C) 50 mg oral
- D) 300 mg en 20 minutos
Respuesta
A) 6 mg, 12 mg y 18 mg en bolo rápido. Con lavado rápido y ECG registrando.
- La adenosina está contraindicada en:
- A) Hipertensión
- B) Ancianos
- C) Diabetes
- D) Asma grave
Respuesta
D) Asma grave. Y en la FA preexcitada.
- Taquicardia regular de QRS ancho estable, mientras no se demuestre lo contrario, es:
- A) Supraventricular benigna
- B) Taquicardia ventricular
- C) Ansiedad
- D) Artefacto
Respuesta
B) Taquicardia ventricular. Amiodarona 300 mg IV y consulta.
- Dosis inicial de atropina en la bradicardia sintomática del adulto:
- A) 1 mg/kg
- B) 5 mg
- C) 500 microgramos IV
- D) 50 microgramos
Respuesta
C) 500 microgramos IV. Repetible hasta 3 mg.
- Bradicardia con riesgo de asistolia:
- A) Bloqueo AV completo con QRS ancho
- B) Bradicardia sinusal en un deportista
- C) FC de 58 en reposo
- D) Arritmia sinusal respiratoria
Respuesta
A) Bloqueo AV completo con QRS ancho. Preparar marcapasos.
- En la cardioversión sincronizada es esencial:
- A) No sedar
- B) Usar el modo no sincronizado
- C) Dar adenosina antes
- D) Comprobar que el equipo marca cada QRS
Respuesta
D) Comprobar que el equipo marca cada QRS. Y reactivar la sincronía tras cada descarga.
- En el EAP hipertensivo, el tratamiento clave junto a la CPAP es:
- A) Bolo de suero
- B) Nitratos
- C) Atropina
- D) Adenosina
Respuesta
B) Nitratos. Si TAS mayor de 110 mmHg.
- Contraindicación de la CPAP:
- A) SpO2 del 88 %
- B) Frecuencia respiratoria de 28
- C) Bajo nivel de conciencia o vómitos
- D) Crepitantes bilaterales
Respuesta
C) Bajo nivel de conciencia o vómitos. También neumotórax y trauma facial.
- Los opioides en la insuficiencia cardiaca aguda:
- A) No se usan de rutina
- B) Son el tratamiento de elección
- C) Sustituyen a los diuréticos
- D) Se dan a dosis altas
Respuesta
A) No se usan de rutina. Solo en dolor o angustia intensa.
- Si sospechas disección aórtica:
- A) Dar doble antiagregación
- B) Anticoagular con heparina
- C) Dar un bolo de 2 litros
- D) No antiagregar ni anticoagular
Respuesta
D) No antiagregar ni anticoagular. Analgesia, control de FC y TA, cirugía.
- Signo de alarma en un síncope:
- A) Pródromo de calor tras estar de pie mucho tiempo
- B) Síncope durante el esfuerzo
- C) Síncope al ver sangre
- D) Recuperación completa en segundos con desencadenante claro
Respuesta
B) Síncope durante el esfuerzo. Sugiere causa cardiaca.
